王玉瓊代表：

您提出的《關(guān)于解決省內(nèi)異地就醫(yī)特殊門診結(jié)算中報銷存在差異問題的建議》（第83號建議），我局高度重視，對建議中您提出的“市醫(yī)保部門在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中增加相應(yīng)診療項目對碼,減少參保人因不能即時直接結(jié)算而返回參保地報銷的問題”有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真研究，現(xiàn)答復(fù)如下：

一、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算診療項目現(xiàn)狀

基本醫(yī)療保險結(jié)算報銷的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。目前，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，除藥品已實現(xiàn)全省統(tǒng)一可直接結(jié)算外，因省內(nèi)各市（州）診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄不統(tǒng)一且部分無對應(yīng)省目錄編碼，導(dǎo)致部分參保人省內(nèi)異地就醫(yī)時未能直接結(jié)算。

按照《四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號），省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地目錄，即參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時，使用的醫(yī)保三大目錄范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線、支付比例等全部執(zhí)行參保地政策。例如，“高通血液透析”診療項目異地就醫(yī)時，經(jīng)向德陽市醫(yī)保局了解，德陽無“高通血液透析”診療項目，德陽參保人在異地使用“高通血液透析”診療項目回德陽報銷時以“血液透析”診療項目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。由于統(tǒng)籌地區(qū)不同，此類診療項目對碼不一致的現(xiàn)狀普遍存在。

診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄尚未實現(xiàn)統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在目錄設(shè)計之初，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，國家、省未對各地醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定。如原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎(chǔ)上各地根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。二是各地診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一。為解決這個問題，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號）、國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號）。目前，我市正按照全省統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)此項工作，由于全省各市（州）都有一套自己的編碼，要同時完成與國家統(tǒng)一編碼的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)換，工作量十分巨大，耗時也較長。           

二、全力推進(jìn)我市診療項目貫標(biāo)工作

統(tǒng)一診療項目編碼屬于貫徹15項業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)工作內(nèi)容之一。我市按照國家、省醫(yī)保局下達(dá)的貫徹執(zhí)行15項業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的工作要求，結(jié)合我市實際，印發(fā)工作方案，成立工作專班，細(xì)化工作任務(wù)，組織開展培訓(xùn)，有的放矢、突出重點，深入開展貫標(biāo)工作。

我市及時向各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、市本級各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)了藥品映射表、醫(yī)療服務(wù)項目映射表、醫(yī)保醫(yī)用耗材映射表、中藥飲片映射表，要求各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展數(shù)據(jù)治理，并對暫無編碼的藥品、服務(wù)項目、耗材建立臺賬記錄。一是我市醫(yī)保藥品中涉及院內(nèi)制劑的相關(guān)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在開展院內(nèi)制劑申請賦碼工作，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按照下發(fā)的映射表開展數(shù)據(jù)治理，完善治理臺賬。二是已完成醫(yī)療服務(wù)項目對碼5158條，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按照下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)項目映射表開展數(shù)據(jù)治理，完善治理臺賬。三是已完成我市現(xiàn)行耗材編碼與國家版編碼對碼202條，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按照下發(fā)的醫(yī)保醫(yī)用耗材映射表對醫(yī)院在用耗材開展清理，進(jìn)行動態(tài)維護(hù)。

目前，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作“貫標(biāo)”正按國家、省統(tǒng)一安排部署緊鑼密鼓推進(jìn)，待貫標(biāo)工作驗收完成后，全省診療項目編碼將得以統(tǒng)一。屆時，因省內(nèi)各市（州）診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄不統(tǒng)一且部分無對應(yīng)省目錄編碼，導(dǎo)致省內(nèi)異地參保人在雅特殊門診未能直接結(jié)算的問題將得到初步解決。

三、積極探索診療項目區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一

為促進(jìn)不同市（州）之間醫(yī)保政策趨同甚至統(tǒng)一，我局通過與成都、甘孜、阿壩、涼山等市（州）主動對接，加強(qiáng)醫(yī)保區(qū)域交流合作，共同簽訂區(qū)域合作協(xié)議，探索區(qū)域內(nèi)診療項目統(tǒng)一。例如，今年6月7日，我局黨組書記、局長王華同志帶隊赴涼山州就未來兩地醫(yī)保事業(yè)協(xié)同發(fā)展相關(guān)事宜開展深入交流，雙方共同簽署《深入推進(jìn)雅安-涼山醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》。按照合作協(xié)議，兩地將探索逐步統(tǒng)一診療項目和高值耗材的醫(yī)保目錄。

四、工作打算

下一步，我局將繼續(xù)按照國家、省醫(yī)保局對貫標(biāo)工作的整體部署和具體要求，進(jìn)一步抓好貫徹落實，不斷鞏固貫標(biāo)工作成果，從而減少因診療項目編碼不統(tǒng)一導(dǎo)致省內(nèi)異地參保人在雅特殊門診未能直接結(jié)算的問題。

（一）加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，夯實工作力量，將標(biāo)準(zhǔn)化工作擺上重要議事日程，進(jìn)一步完善工作機(jī)制，對國家平臺錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化管理和維護(hù)。

（二）加大醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度，創(chuàng)新培訓(xùn)方式，提高標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)效率。督促各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局加大對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)力度，提升工作能力，夯實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，適應(yīng)貫標(biāo)工作管理新常態(tài)。

（三）加強(qiáng)與軟件公司、縣區(qū)醫(yī)保局、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力，及時對貫標(biāo)過程中產(chǎn)生問題進(jìn)行梳理，建立問題臺賬，對突出問題提出針對性處理意見和整改措施，全力推進(jìn)各項業(yè)務(wù)編碼落地落實。

非常感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)注、理解和支持!

雅安市醫(yī)療保障局

2021年6月29日