王玉瓊代表：

您提出的《關(guān)于解決省內(nèi)異地就醫(yī)特殊門診結(jié)算中報銷存在差異問題的建議》（第83號建議）,，我局高度重視，對建議中您提出的“市醫(yī)保部門在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中增加相應(yīng)診療項目對碼,減少參保人因不能即時直接結(jié)算而返回參保地報銷的問題”有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真研究,，現(xiàn)答復(fù)如下：

一,、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算診療項目現(xiàn)狀

基本醫(yī)療保險結(jié)算報銷的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄,。目前，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算,，除藥品已實現(xiàn)全省統(tǒng)一可直接結(jié)算外,，因省內(nèi)各市（州）診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄不統(tǒng)一且部分無對應(yīng)省目錄編碼，導(dǎo)致部分參保人省內(nèi)異地就醫(yī)時未能直接結(jié)算,。

按照《四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（川醫(yī)保發(fā)〔2019〕16號）,，省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行參保地目錄，即參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)時,，使用的醫(yī)保三大目錄范圍及其支付標(biāo)準(zhǔn),、起付線,、封頂線、支付比例等全部執(zhí)行參保地政策,。例如,，“高通血液透析”診療項目異地就醫(yī)時，經(jīng)向德陽市醫(yī)保局了解,，德陽無“高通血液透析”診療項目,，德陽參保人在異地使用“高通血液透析”診療項目回德陽報銷時以“血液透析”診療項目標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷。由于統(tǒng)籌地區(qū)不同,，此類診療項目對碼不一致的現(xiàn)狀普遍存在,。

診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄尚未實現(xiàn)統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在目錄設(shè)計之初,，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平,、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同,，國家,、省未對各地醫(yī)保目錄統(tǒng)一作規(guī)定。如原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍,。在此基礎(chǔ)上各地根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況,，采取排除法或準(zhǔn)入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄,。二是各地診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一。為解決這個問題,，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39號）,、國家醫(yī)療保障局辦公室印發(fā)《關(guān)于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號）。目前,，我市正按照全省統(tǒng)一部署,，加快推進(jìn)此項工作，由于全省各市（州）都有一套自己的編碼,，要同時完成與國家統(tǒng)一編碼的精準(zhǔn)轉(zhuǎn)換,，工作量十分巨大，耗時也較長,。           

二、全力推進(jìn)我市診療項目貫標(biāo)工作

統(tǒng)一診療項目編碼屬于貫徹15項業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)工作內(nèi)容之一,。我市按照國家,、省醫(yī)保局下達(dá)的貫徹執(zhí)行15項業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的工作要求，結(jié)合我市實際,，印發(fā)工作方案,，成立工作專班,，細(xì)化工作任務(wù)，組織開展培訓(xùn),，有的放矢,、突出重點，深入開展貫標(biāo)工作,。

我市及時向各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局,、市本級各定點醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)了藥品映射表、醫(yī)療服務(wù)項目映射表,、醫(yī)保醫(yī)用耗材映射表,、中藥飲片映射表，要求各定點醫(yī)療機構(gòu)開展數(shù)據(jù)治理,，并對暫無編碼的藥品,、服務(wù)項目、耗材建立臺賬記錄,。一是我市醫(yī)保藥品中涉及院內(nèi)制劑的相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)正在開展院內(nèi)制劑申請賦碼工作,，各定點醫(yī)療機構(gòu)已按照下發(fā)的映射表開展數(shù)據(jù)治理，完善治理臺賬,。二是已完成醫(yī)療服務(wù)項目對碼5158條,，各定點醫(yī)療機構(gòu)已按照下發(fā)的醫(yī)療服務(wù)項目映射表開展數(shù)據(jù)治理，完善治理臺賬,。三是已完成我市現(xiàn)行耗材編碼與國家版編碼對碼202條,，各定點醫(yī)療機構(gòu)已按照下發(fā)的醫(yī)保醫(yī)用耗材映射表對醫(yī)院在用耗材開展清理，進(jìn)行動態(tài)維護,。

目前,，醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作“貫標(biāo)”正按國家、省統(tǒng)一安排部署緊鑼密鼓推進(jìn),，待貫標(biāo)工作驗收完成后,，全省診療項目編碼將得以統(tǒng)一。屆時,，因省內(nèi)各市（州）診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄不統(tǒng)一且部分無對應(yīng)省目錄編碼,，導(dǎo)致省內(nèi)異地參保人在雅特殊門診未能直接結(jié)算的問題將得到初步解決。

三,、積極探索診療項目區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一

為促進(jìn)不同市（州）之間醫(yī)保政策趨同甚至統(tǒng)一,，我局通過與成都、甘孜,、阿壩,、涼山等市（州）主動對接，加強醫(yī)保區(qū)域交流合作,，共同簽訂區(qū)域合作協(xié)議,，探索區(qū)域內(nèi)診療項目統(tǒng)一,。例如，今年6月7日,，我局黨組書記,、局長王華同志帶隊赴涼山州就未來兩地醫(yī)保事業(yè)協(xié)同發(fā)展相關(guān)事宜開展深入交流，雙方共同簽署《深入推進(jìn)雅安-涼山醫(yī)療保障事業(yè)協(xié)同發(fā)展框架協(xié)議》,。按照合作協(xié)議,，兩地將探索逐步統(tǒng)一診療項目和高值耗材的醫(yī)保目錄。

四,、工作打算

下一步,，我局將繼續(xù)按照國家、省醫(yī)保局對貫標(biāo)工作的整體部署和具體要求,，進(jìn)一步抓好貫徹落實,，不斷鞏固貫標(biāo)工作成果，從而減少因診療項目編碼不統(tǒng)一導(dǎo)致省內(nèi)異地參保人在雅特殊門診未能直接結(jié)算的問題,。

（一）加強醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào),，夯實工作力量，將標(biāo)準(zhǔn)化工作擺上重要議事日程,，進(jìn)一步完善工作機制,，對國家平臺錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行常態(tài)化管理和維護。

（二）加大醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度,，創(chuàng)新培訓(xùn)方式,，提高標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)效率。督促各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)力度,，提升工作能力,，夯實業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，適應(yīng)貫標(biāo)工作管理新常態(tài),。

（三）加強與軟件公司,、縣區(qū)醫(yī)保局、定點醫(yī)藥機構(gòu)間的溝通協(xié)調(diào),，形成工作合力,，及時對貫標(biāo)過程中產(chǎn)生問題進(jìn)行梳理，建立問題臺賬,，對突出問題提出針對性處理意見和整改措施,，全力推進(jìn)各項業(yè)務(wù)編碼落地落實。

非常感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)注,、理解和支持!

雅安市醫(yī)療保障局

2021年6月29日