2021年底,，雅安市人民醫(yī)院收治了一位參加了基本醫(yī)療保險的外傷病人,。市人民醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師在例行的受傷原由詢問中，發(fā)現(xiàn)患者自述前后矛盾,，似非所述的自己摔傷,。根據(jù)法律規(guī)定，如果參保人受傷沒有第三人責(zé)任,，醫(yī)?；饘匆?guī)定支付相關(guān)診療費(fèi)用；如果是第三人造成的受傷,，將由第三人承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用,。

參保患者所描述受傷情由可能存在虛假的線索被迅速發(fā)送到寶興縣醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管系統(tǒng)中,，通過系統(tǒng)派發(fā)協(xié)助調(diào)查任務(wù)到參保人所在的網(wǎng)格員啟動核實(shí),。所謂的醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管體系是醫(yī)保部門在政法委的支持下，在政法委的網(wǎng)格化信息系統(tǒng)中植入醫(yī)保管理模塊,，利用既有網(wǎng)格員通過網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)開展醫(yī)保監(jiān)管及服務(wù)工作,。

無處不在的網(wǎng)格員利用其情況熟悉、反應(yīng)靈敏,、信息精準(zhǔn)度高的優(yōu)勢,，迅速了解到了真實(shí)情況：參保患者系在工地務(wù)工時受傷,，其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用近30萬元應(yīng)由第三人承擔(dān),。收到網(wǎng)格員反饋的信息后,，屬地醫(yī)保部門進(jìn)一步有針對性的核查證實(shí)，網(wǎng)格員反饋的信息屬實(shí),。醫(yī)保部門立即通知收治醫(yī)院不得由醫(yī)?；鸾Y(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由此成功阻止了一起欺詐騙保案的發(fā)生,，防止基金損失約19萬元,。這是寶興縣醫(yī)保網(wǎng)格化系統(tǒng)運(yùn)行以來擋獲的第一起欺詐騙保案。