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政府信息公開

醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管體系成功阻止一起欺詐騙保案

來源:市醫(yī)療保障局 發(fā)布時(shí)間:2022-04-27 20:01 瀏覽次數(shù): 字體: [ ] 收藏 打印

2021年底,雅安市人民醫(yī)院收治了一位參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外傷病人。市人民醫(yī)院的醫(yī)保醫(yī)師在例行的受傷原由詢問中,發(fā)現(xiàn)患者自述前后矛盾,似非所述的自己摔傷。根據(jù)法律規(guī)定,如果參保人受傷沒有第三人責(zé)任,醫(yī)保基金將按規(guī)定支付相關(guān)診療費(fèi)用;如果是第三人造成的受傷,將由第三人承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

參保患者所描述受傷情由可能存在虛假的線索被迅速發(fā)送到寶興縣醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管系統(tǒng)中,通過系統(tǒng)派發(fā)協(xié)助調(diào)查任務(wù)到參保人所在的網(wǎng)格員啟動(dòng)核實(shí)。所謂的醫(yī)保網(wǎng)格化監(jiān)管體系是醫(yī)保部門在政法委的支持下,在政法委的網(wǎng)格化信息系統(tǒng)中植入醫(yī)保管理模塊,利用既有網(wǎng)格員通過網(wǎng)格化服務(wù)管理信息系統(tǒng)開展醫(yī)保監(jiān)管及服務(wù)工作。

無處不在的網(wǎng)格員利用其情況熟悉、反應(yīng)靈敏、信息精準(zhǔn)度高的優(yōu)勢(shì),迅速了解到了真實(shí)情況:參保患者系在工地務(wù)工時(shí)受傷,其發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用近30萬元應(yīng)由第三人承擔(dān)。收到網(wǎng)格員反饋的信息后,屬地醫(yī)保部門進(jìn)一步有針對(duì)性的核查證實(shí),網(wǎng)格員反饋的信息屬實(shí)。醫(yī)保部門立即通知收治醫(yī)院不得由醫(yī)保基金結(jié)算發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由此成功阻止了一起欺詐騙保案的發(fā)生,防止基金損失約19萬元。這是寶興縣醫(yī)保網(wǎng)格化系統(tǒng)運(yùn)行以來擋獲的第一起欺詐騙保案。

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