工程地址

建設(shè)單位(公章)

施工單位

監(jiān)理單位

序號(hào)

審查項(xiàng)目名稱

審查結(jié)論

1

建設(shè)單位與施工單位在施工合同中已經(jīng)明確項(xiàng)目安全防護(hù),、文明施工措施總費(fèi)用及撥付計(jì)劃,。

2

建設(shè)單位,、監(jiān)理單位,、施工單位已制定建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度，并已確定本單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員,。

3

施工單位已建立健全安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底等規(guī)章制度和操作規(guī)程,，已簽訂安全文明施工承諾書，結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際編制建設(shè)工程質(zhì)量安全手冊(cè),。

4

施工單位已結(jié)合工程特點(diǎn)編制了施工組織設(shè)計(jì)和專項(xiàng)施工方案,，并按規(guī)定程序?qū)徟戤叀?/p>

5

施工單位已為工程項(xiàng)目制定了重大危險(xiǎn)點(diǎn)源監(jiān)控措施和安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

6

施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電符合規(guī)范要求,。

7

施工現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境和衛(wèi)生符合規(guī)范要求,。

8

施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)供水、排水,、供電,、供氣、供熱,、通信,、廣播電視等地下管線資料,、氣象和水文觀測(cè)資料、相鄰建筑物（構(gòu)筑物）及地下工程的有關(guān)資料的交接證明材料齊全,。

9

施工現(xiàn)場(chǎng)已設(shè)置了圍擋，打圍牢固嚴(yán)密,，配置仿生綠植,。已懸掛“五牌一圖”;已懸掛“重大危險(xiǎn)點(diǎn)源公示牌”。

施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)出口地坪和主要道路已經(jīng)硬化,；沖洗設(shè)備,、污水沉淀池已配備完成；大門出入口及道路通行區(qū),、材料堆放區(qū),、材料加工區(qū)分區(qū)設(shè)置。非道路移動(dòng)機(jī)械完成備案管理,。

施工現(xiàn)場(chǎng)“三通一平”已完成,。工作區(qū)域和生活區(qū)域分開(kāi)設(shè)置，并保持一定的安全距離,。民工宿舍,、食堂、廁所,、浴室已建成并能正常使用,，且符合相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求。

10

按要求安裝工地?fù)P塵在線監(jiān)測(cè)設(shè)備,，設(shè)備指標(biāo)應(yīng)同時(shí)符合《四川省施工工地?fù)P塵排放標(biāo)準(zhǔn)》（DB51/2682-規(guī)范2020）和川建質(zhì)安發(fā)〔2020〕 328 號(hào)《四川省建筑工程揚(yáng)塵（噪音）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)技術(shù)導(dǎo)則（試行）》要求,，并與市生態(tài)環(huán)境局聯(lián)網(wǎng)對(duì)接。（聯(lián)系人：高藺  18561523348）

11

監(jiān)督機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他保障安全施工具體措施資料,。

審查意見(jiàn)：

審查人員：           年  月  日