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各縣(區(qū))醫(yī)療保障局:

現(xiàn)將《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

雅安市醫(yī)療保障局

2020年1月17日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一條  為做好我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)工作,根據(jù)《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(雅辦發(fā)〔2019〕43號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《辦法》),制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條  《辦法》所稱繳費(fèi)之日,是指費(fèi)款所屬期首日,。

第三條  《辦法》所稱最低生活保障家庭人員和特困供養(yǎng)人員,是指由民政部門認(rèn)定符合相關(guān)規(guī)定的人員。

第四條  縣(區(qū))人民政府負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳工作;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保,、基金征繳,、信息變更、政策宣傳工作,。

第五條  城鄉(xiāng)居民(除普通高校,、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生)在戶籍地(居住地)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處參保,由個(gè)人到戶籍地(居住地)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)),、街道,、社區(qū)、村參保繳費(fèi),。

普通高校,、職業(yè)院校全日制在校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。

第六條  新增戶籍(含取得居住證,不含新生兒)人員應(yīng)在取得戶籍(居住證)之日起90日內(nèi),辦理參保登記,。

因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系,、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、轉(zhuǎn)業(yè)退伍、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入(醫(yī)保關(guān)系無(wú)間斷)等人員,按醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)相關(guān)規(guī)定辦理參保登記,。個(gè)人繳費(fèi)金額自上述情形當(dāng)月起按月計(jì)算,并自費(fèi)款所屬期首日起享受參保待遇,。

第七條  新生兒自出生之日起90日內(nèi),由其監(jiān)護(hù)人持戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)材料到所屬地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、街道辦理參保繳費(fèi),自出生之日起享受參保待遇,。超過(guò)3個(gè)月辦理參保繳費(fèi)的,自費(fèi)款所屬期首日起90日后享受參保待遇,。

第八條  符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按規(guī)定參保的或者未按規(guī)定續(xù)保的可辦理中途參保,個(gè)人繳費(fèi)金額自繳費(fèi)當(dāng)月起按月計(jì)算,并自費(fèi)款所屬期首日起90日后享受參保待遇。

第九條  參保人員繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)原則上不予退還,但預(yù)繳下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)后,在繳費(fèi)當(dāng)年12月31日前死亡的或經(jīng)查實(shí)統(tǒng)籌區(qū)外重復(fù)繳費(fèi)需本地退費(fèi)的,預(yù)繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)可予以退還,。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇是指在待遇享受期內(nèi)的參保人員享受住院,、普通門診、特殊疾病門診,、大病醫(yī)療保險(xiǎn)或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付待遇,。

第十一條  在待遇享受期內(nèi)的參保人員實(shí)現(xiàn)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保待遇之日起不再享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇。

第十二條  在一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付(除大病保險(xiǎn)外)不得超過(guò)當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額,。

第十三條  參保人員住院過(guò)程中因墊資費(fèi)用過(guò)大,可辦理中途結(jié)算,中途結(jié)算前后兩次住院應(yīng)視為一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和住院總費(fèi)用,。參保人員一次住院是指辦理了入院、出院手續(xù)且有城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц队涗浀倪^(guò)程,。

第十四條  參保人員住院以入院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例,以出院日期計(jì)算住院次數(shù),、基金最高支付限額,。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整的,應(yīng)在調(diào)整之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,支付比例分段進(jìn)行,起付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)差。

第十五條  參保人員已連續(xù)住院30日以上,原則上應(yīng)在當(dāng)年12月25日辦理一次年終結(jié)賬,辦理年終結(jié)賬后自然年度內(nèi)出院的不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),。次年1月1日后出院的需重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),。

第十六條  按規(guī)定辦理了長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員,在其常駐地住院的,其起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例按照雅安市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;在其常駐地以外的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省內(nèi)常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%;在其常駐地以外的省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在四川省外常駐地回雅安市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元,按第一,、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%,。

未辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的參保人員,在市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元,按第一、二檔繳費(fèi)支付比例分別為55%和60%,在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元,按第一,、二檔繳費(fèi)支付比例分別為45%和50%,。

在一個(gè)自然年度內(nèi),第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行,第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按70%執(zhí)行,第三次及以上住院按40%執(zhí)行。

第十七條  由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),需補(bǔ)起付標(biāo)準(zhǔn)差額;由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往符合條件的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn),。參保人員轉(zhuǎn)院治療的,當(dāng)次轉(zhuǎn)院過(guò)程記為一次住院,。

第十八條  參保人員因惡性腫瘤、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),以參保人員該年度所住最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

異地就醫(yī)人員在經(jīng)核準(zhǔn)常駐地住院治療的按照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第十九條  住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理,急性病最長(zhǎng)為5日,慢性病最長(zhǎng)為14日。凡超量帶藥,、門診帶藥,、與病情不相符合的帶藥,、出院帶檢查或治療及相關(guān)費(fèi)用的,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金均不予支付,。

第二十條  參保人員住院床位費(fèi),按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》C級(jí)三人間病房標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),?？漆t(yī)院或?qū)？撇》靠稍诖嘶A(chǔ)上按規(guī)定上浮,。監(jiān)護(hù)病房按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),層流病房按照監(jiān)護(hù)病房支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,且不再支付住監(jiān)護(hù)病房,、層流病房期間的普通病房費(fèi)用。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到支付標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用納入支付基數(shù),。異地住院人員按照此支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

醫(yī)院等級(jí)       項(xiàng)目名稱	鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院	一級(jí)乙等	一級(jí)甲等	二級(jí)乙等	二級(jí)甲等	三級(jí)乙等	三級(jí)甲等
C級(jí)三人間收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(元)	9	10.5	11.5	13	14	14.5	15.5
監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)(元)	24.5	28	31.5	35	37	41.5	43.5

第二十一條  定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù);低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù)。

未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù);低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按實(shí)際收費(fèi)納入支付基數(shù),。

我市未確定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,按照就醫(yī)地同級(jí)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付基數(shù),。

第二十二條  本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑,在按相關(guān)規(guī)定報(bào)市醫(yī)療保障局認(rèn)定后,按乙類藥品標(biāo)準(zhǔn)支付。

第二十三條  參保人員因病情需要輸血治療的,按雅安市中心血站供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本價(jià)格的50%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍,按甲類費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付,。已享受用血費(fèi)用優(yōu)惠政策的用血者,其優(yōu)惠部分城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十四條   參保人員憑本人社會(huì)保障卡或身份證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù);本人備案后可憑社會(huì)保障卡在市外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入出院手續(xù),。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息,杜絕冒名住院和掛名住院,。參保人員應(yīng)及時(shí)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,在結(jié)算單據(jù)和結(jié)算發(fā)票上簽字確認(rèn)并留下聯(lián)系方式。

第二十五條  參保人員因門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用,按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行支付,在醫(yī)療終結(jié)90日內(nèi),由被委托人持下列資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理:

(一)財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

(二)家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(三)門診病歷原件或復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(四)參保人員社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件;

(五)被委托人身份證原件及復(fù)印件,。

第二十六條  參保人員因病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付,。因急診(須急癥)、搶救,需在就近非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的,待病情緩解后,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,。

急診(須急癥),、搶救與住院治療不間斷的,其急診(須急癥)、搶救醫(yī)療費(fèi)用列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算,參保人員需提供以下資料:

(一) 財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

(二) 本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(三)急診,、搶救的記錄和門診病歷原件或復(fù)印件(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章),。

第二十七條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時(shí),因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制或病情需要,需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥、檢查,、治療的,須由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫(xiě)《外診外檢外購(gòu)申報(bào)表》(見(jiàn)附表1)并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門審批,所發(fā)生的外診外檢外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算,參保人員需提供以下資料:

(一)財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

(二)本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(三)《外診外檢外購(gòu)申報(bào)表》。

第二十八條  參保人員的住院生育醫(yī)療費(fèi)用參照生育保險(xiǎn)規(guī)定定額支付標(biāo)準(zhǔn)按比例支付,第一檔按45%支付,第二檔按50%支付;若實(shí)際發(fā)生住院生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額支付標(biāo)準(zhǔn)的45%,、50%,按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц丁Ｈ缟龝r(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病(指重癥妊高癥,子癇或并發(fā)DIC,妊娠合并腎功衰,妊娠合并Ⅲ級(jí)心功以上心臟病,羊水栓塞,中央型前置胎盤,失血性休克等),其產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi),。

第二十九條  參保人員在市內(nèi)發(fā)生意外傷害需住院治療時(shí),須如實(shí)填寫(xiě)《雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害病人情況備案表》(見(jiàn)附表2),屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的按相關(guān)規(guī)定支付,。

參保人在市外省內(nèi)發(fā)生意外傷害需要住院治療時(shí),應(yīng)由本人或其家屬(含相關(guān)人員)如實(shí)填寫(xiě)《四川省省內(nèi)異地就醫(yī)外傷入院登記表》,并在入院3日內(nèi)將該登記表,連同病歷首頁(yè)、相關(guān)檢查報(bào)告等資料傳至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),陳舊傷情可提供本傷情任意一次就醫(yī)的結(jié)算單或首次辦理異地外傷入院備案時(shí)的資料復(fù)印件,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷及病人自述,、承諾,對(duì)屬于支付范圍的外傷按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記備案并支付,。

第三十條  參保人員在市外未接入異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,應(yīng)由個(gè)人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用,在出院之日起90日內(nèi),持下列資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定,、委托的經(jīng)辦點(diǎn)按規(guī)定辦理費(fèi)用結(jié)算:

(一)出院證(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(二)住院費(fèi)用匯總清單(須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章);

(三)財(cái)政或稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)(原件);

(四)參保人員社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件或被委托人銀行卡原件及復(fù)印件;

第三十一條  參保人員申請(qǐng)報(bào)銷異地住院醫(yī)療費(fèi)用的,需持規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其指定、委托的經(jīng)辦點(diǎn)辦理并填寫(xiě)《異地住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)表》(見(jiàn)附表3);委托他人辦理的,還需提交受委托人身份證原件及復(fù)印件,。

第三十二條  參保人員特殊疾病門診,、普通門診就醫(yī)時(shí)憑社會(huì)保障卡或身份證進(jìn)行結(jié)算,就醫(yī)完畢,參保人員應(yīng)及時(shí)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,在結(jié)算單據(jù)和結(jié)算發(fā)票上簽字確認(rèn)并留下聯(lián)系方式。特殊疾病門診,、普通門診管理按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

第三十三條  本實(shí)施細(xì)則自2020年1月17日起施行,有效期至2024年12月31日。

附表1:

雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外診外檢外購(gòu)申報(bào)表
姓  名		身份證號(hào)
性  別		年  齡
參保地		參保險(xiǎn)種	□城鎮(zhèn)職工 □城鄉(xiāng)居民
就醫(yī)類型	□住院  □特殊門診  □普通門診  □其他
病情診斷
外診外檢外購(gòu)機(jī)構(gòu)
外診詳情	藥品(規(guī)格),、檢查,、治療項(xiàng)目名稱			數(shù) 量
醫(yī)生簽字			日 期
科主任審批			日 期
醫(yī)院醫(yī)保部門意見(jiàn)	經(jīng)辦人員簽名:                                      蓋章:            年   月   日

附表2:

雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害病人情況備案表

姓名

性別

身份證號(hào)

電話

家庭住址

診治醫(yī)院

醫(yī)保類型

城鎮(zhèn)職工 □

城鄉(xiāng)居民□

意外傷害時(shí)間

意外傷害地點(diǎn)

意外傷害類別:(在符合的選項(xiàng)旁打“√”)

摔傷□

車禍□

墜落傷□

擊打傷□

電擊傷□

溺水 □

刀傷□

燒燙傷□

中毒□

其他:

是否屬于以下情況:(在符合的選項(xiàng)旁打“√”)

酗酒□

打架斗毆□

交通事故□

工傷事故□

醫(yī)療事故□

非精神性疾病的自殘、自殺□

吸毒□

其他有賠付責(zé)任方的損傷□

除以上情況外的無(wú)任何責(zé)任方的意外損傷□

意外傷害原因及經(jīng)過(guò):

以上情況屬實(shí),如有不實(shí)愿承擔(dān)相應(yīng)的法律法規(guī)責(zé)任,。

本人(或家屬)簽字(捺印):

以下由經(jīng)治醫(yī)生判斷:

意外傷害診斷:

病人自訴與受傷原因是否吻合:    是   □  否    □

病人癥狀體征與受傷原因是否吻合:是   □  否    □

經(jīng)治醫(yī)生(簽字):

年

月

日

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核意見(jiàn):

填表須知:     1,、請(qǐng)按規(guī)定如實(shí)、詳盡填寫(xiě)此表,其中“意外傷害經(jīng)過(guò)”部分需由病人(或家屬)簽字(捺印)確認(rèn),如家屬確認(rèn)應(yīng)注明關(guān)系及留存身份證復(fù)印件,。     2.如有相關(guān)部門及單位書(shū)面證明請(qǐng)附后,。     3、此表一式兩聯(lián),第一聯(lián)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門留存;第二聯(lián)交由外傷參保人員作為日后復(fù)診憑據(jù),請(qǐng)妥善保管,。

雅安市醫(yī)療保障事務(wù)中心制

附表3:

雅安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院醫(yī)療費(fèi)申請(qǐng)表

姓名	身份證號(hào)	參保類型		發(fā)票張數(shù)	總醫(yī)療費(fèi)
		□職工	□居民
填報(bào)人	單位名稱	申報(bào)日期		聯(lián)系電話

注:以上由參保人員填寫(xiě),以下由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員填寫(xiě),。

雅安市醫(yī)療保障事務(wù)中心審核經(jīng)辦人員調(diào)查記錄

就診醫(yī)院名稱
醫(yī)院聯(lián)系電話
聯(lián)系時(shí)間		病歷號(hào)
病員姓名		費(fèi)用金額
入院時(shí)間		出院時(shí)間
備注