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雅安市醫(yī)療保障局關于《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》政策解讀

各縣(區(qū))人民政府,經(jīng)開區(qū)管委會,市政府各部門、各直屬機構,各有關單位:

《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府同意,現(xiàn)印發(fā)你們,請認真遵照執(zhí)行,。

雅安市人民政府辦公室

2019年12月27日

雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條  為完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,促進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障體系健康發(fā)展,維護城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險和享受基本醫(yī)療保險待遇的合法權益,依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和國家,、省有關政策規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?實行市級統(tǒng)籌,、分級經(jīng)辦、屬地管理,基金統(tǒng)收統(tǒng)支,。全市統(tǒng)一覆蓋范圍,、統(tǒng)一籌資政策,、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄,、統(tǒng)一基金管理,、統(tǒng)一定點管理。

第三條  健全以基本醫(yī)療保險為主體,、其它多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,支持商業(yè)保險機構參與醫(yī)保經(jīng)辦服務;健全城鄉(xiāng)居民大病保險制度,完善商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險政策和機制,。

第二章 參保范圍和基金籌集

第四條  下列人員可按規(guī)定參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保:

(一)具有本市戶籍人員(除已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險以外的所有人員)、非本市戶籍在雅普通高校,、職業(yè)院校(含技工院校)的全日制在校學生及取得了本市居住證的市外戶籍人員;

(二)根據(jù)實際情況,可以參照適用本辦法執(zhí)行的其他人員。

第五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和政府補貼相結合的籌資方式,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饋碓?

(一)參保居民個人繳費;

(二)政府補貼資金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費設置兩檔:第一檔繳費標準按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的1%確定;第二檔繳費標準按不超過全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的2%確定;具體繳費標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)全市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入并結合基金運行情況測算確定,公布后執(zhí)行,。

第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行跨年度繳費,本年度繳納下一年度的醫(yī)保費,集中參保繳費時間為每年9月1日至12月20日,參保人員需在本年度一次性繳納下一年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費,。正常續(xù)保人員在下一年度1月1日至12月31日享受相應城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保待遇(以下簡稱“參保待遇”)。

新增戶籍(含取得居住證,不含新生兒)人員應在取得戶籍(居住證)之日起90日內(nèi)辦理參保;因與單位解除勞動關系,、享受失業(yè)保險待遇期滿,、轉業(yè)退伍、市外醫(yī)保關系轉入等人員按轉移接續(xù)相關規(guī)定辦理參保,。個人繳費金額自繳費當月起按月計算,自繳費之日起享受相應參保待遇,。

新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保,個人繳費金額自出生之日起按月計算,自出生之日起享受參保待遇。

符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的人員未按以上規(guī)定參?；蛘呶窗匆?guī)定續(xù)保的可中途參保,個人繳費金額自繳費當月起按月計算,自繳費之日起滿90日后享受參保待遇,。

第八條  對最低生活保障家庭人員、特困供養(yǎng)人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費部分,按第一檔繳費標準按原有資金渠道給予補助,不足部分由各縣(區(qū))政府給予補差,。

因個人意愿選擇第二檔參保的最低生活保障家庭人員,需個人自費補足差額后,享受第二檔報銷待遇,。

第九條  城鄉(xiāng)居民由戶籍所在地的鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處組織參保;普通高校,、職業(yè)院校(含技工院校)全日制在校學生由學校統(tǒng)一組織參保并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費;取得居住證的外地戶籍人員由個人到取得居住證所在地社區(qū),、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村參保繳費,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人實名參保登記,自愿選擇繳費檔次,。

第十條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費一經(jīng)繳納原則上不予退還。

第三章 基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾?按照國家,、省、市社會保險基金管理的有關規(guī)定執(zhí)行,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬,?？顚Ｓ?并按照規(guī)定接受財政、審計部門的監(jiān)督,。

第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹜ㄟ^預算實現(xiàn)收支平衡?；鸪霈F(xiàn)收不抵支,不能正常支付待遇時,由市,、縣(區(qū))人民政府按財政管理體制給予補貼,具體方案由市醫(yī)療保障部門商財政部門制定,報經(jīng)市人民政府批準后執(zhí)行。

第四章 參保待遇

第十三條  按規(guī)定參保繳費且在待遇享受期內(nèi)的參保人員,可按本辦法規(guī)定享受住院,、特殊疾病門診,、普通門診和大病保險待遇。

第十四條  符合基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目,、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照本辦法規(guī)定在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?。其中,使用乙類藥品、支付部分費用的診療項目及醫(yī)療服務設施標準發(fā)生的醫(yī)療費,由參保人員個人先自付20%后,其余80%納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶?按本辦法規(guī)定支付;醫(yī)用材料的支付辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第十五條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付住院醫(yī)療費設立起付標準,符合支付范圍,、起付標準以上的住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?剩余部分由參保人員個人自付。

(一)市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇,。

1.起付標準,。政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為100元,一級醫(yī)療機構為200元,二級醫(yī)療機構為500元,三級醫(yī)療機構為800元,。未定級醫(yī)療機構參照二級醫(yī)療機構標準執(zhí)行,。

參保的住院患者由低級別的定點醫(yī)療機構轉往高級別的定點醫(yī)療機構,需補足起付標準差額,由高級別定點醫(yī)療機構轉往低級別的定點醫(yī)療機構,不再另計起付標準。

2.支付比例,。

第一檔:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為92%,一級醫(yī)療機構為80%,二級醫(yī)療機構為78%,三級醫(yī)療機構為70%。

第二檔:政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務機構,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為92%,一級醫(yī)療機構為85%,二級醫(yī)療機構為83%,三級醫(yī)療機構為75%,。

未定級醫(yī)療機構參照二級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

(二)市外省內(nèi)定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫(yī)療機構級別,。

1.起付標準:1000元,。

2.支付比例:第一檔為55%;第二檔為60%。

(三)在省外國內(nèi)(不含港澳臺地區(qū))定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療待遇的起付標準和支付比例均不分定點醫(yī)療機構級別,。

1.起付標準:1200元,。

2.支付比例:第一檔為45%;第二檔為50%,。

(四)起付金額在一個自然年度內(nèi)依次按比例遞減,第一次住院按起付標準的100%執(zhí)行,第二次住院按起付標準的70%執(zhí)行,第三次及以上住院按起付標準的40%執(zhí)行。

(五)參保人員因惡性腫瘤,、精神病或慢性腎功能不全需透析治療在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院治療的,一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標準,以參保人員該年度所住最高級別醫(yī)院起付標準執(zhí)行,。

第十六條  參保人員的生育住院醫(yī)療費用參照生育保險規(guī)定標準,第一檔按45%支付、第二檔按50%支付,。

第十七條  參保人員在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院及各級公立醫(yī)院住院治療中使用中藥飲片治療的,中藥飲片費用報銷比例提高5個百分點。

第十八條  參保人員在市內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍,設立起付標準和封頂線,一個自然年度內(nèi)屬支付范圍的普通門診醫(yī)療費用累計超過起付標準的部分,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?剩余部分由參保人員個人自付,。

(一)起付標準:50元/年。

(二)支付比例:社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為80%,二級、一級醫(yī)療機構為60%,。

(三)封頂線:第一檔為120元/年;第二檔為300元/年,。

(四)普通門診醫(yī)療費用支付范圍由市醫(yī)療保障部門另行制定。

第十九條  參保人員所患需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病經(jīng)批準納入特殊疾病門診管理,。特殊疾病門診管理辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定,。

第二十條  在一個自然年度內(nèi),城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付參保人員醫(yī)療費累計不得超過當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~,。

第二十一條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金最高支付限額,、起付標準,、支付比例等參保待遇由市醫(yī)療保障部門根據(jù)國家有關規(guī)定、我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行狀況適時調整,、公布、執(zhí)行,。

第五章 醫(yī)療服務及費用結算

第二十二條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行定點管理,。市、縣(區(qū))醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要與定點醫(yī)療機構按年度簽訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務協(xié)議,明確雙方的權利和義務,。

第二十三條  堅持以病人為中心,、群眾自愿就醫(yī)、醫(yī)保政策引導,、統(tǒng)籌城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村,、創(chuàng)新體制機制的原則,優(yōu)化醫(yī)療資源合理配置,提供更加便捷的就醫(yī)條件和服務,強化醫(yī)保,、醫(yī)藥和醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動”,逐步建立“基層首診、雙向轉診,、急慢分治,、上下聯(lián)動”的就醫(yī)制度。

第二十四條  參保人員憑社會保障卡在定點醫(yī)療機構就醫(yī)和結算,。定點醫(yī)療機構應當核對就醫(yī)人的參保憑證和身份憑證,確保就醫(yī)真實性,。

第二十五條  參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構、市外異地聯(lián)網(wǎng)即時結算定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用,應由參保人員個人自付部分,由其個人繳納;應由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц恫糠?由定點醫(yī)療機構如實記錄并與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算,。

參保人員在異地非聯(lián)網(wǎng)即時結算定點醫(yī)療機構住院以及因門診搶救無效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費用先由個人墊付,在醫(yī)療終結后90日內(nèi),由參保人或被委托人持相關有效憑據(jù)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或其指定、委托的經(jīng)辦點辦理審核結算,。

第二十六條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度。實行總額控制為基礎,按病種付費,、按項目付費,、按次付費等多種付費方式相結合的綜合支付方式。

第六章 組織管理與職責

第二十七條 縣(區(qū))人民政府負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織參保,、基金籌集和征繳等工作;鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,、街道辦事處具體負責轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保、基金征繳,、信息變更,、政策宣傳等工作。市人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金征繳等工作納入對縣(區(qū))人民政府的年度目標責任考核;縣(區(qū))人民政府將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保,、基金征繳等工作納入對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府,、街道辦事處的年度目標責任考核。

第二十八條 各相關部門,、單位各司其職相互配合共同做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,。

(一)市醫(yī)療保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的主管部門,具體負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實施細則、經(jīng)辦規(guī)程及相關配套政策的制定和完善,支持商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務,。市,、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門按照分級管理原則分別負責基金運行、管理監(jiān)督以及醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設,。

各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照分級管理原則負責醫(yī)保政策執(zhí)行,、醫(yī)保基金管理,、醫(yī)保費用結算等經(jīng)辦業(yè)務,負責轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構協(xié)議管理工作,。

(二)稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的征收管理,負責征繳資金到賬信息核對,及時將征繳明細信息傳遞給醫(yī)療保障部門,做好與國庫部門的對賬工作。

(三)市,、縣(區(qū))財政部門負責醫(yī)療保障部門工作經(jīng)費的預算和保障,、政府補貼資金的籌集,、對基金財政專戶的監(jiān)督管理等工作。

(四)本市行政區(qū)域內(nèi)的普通高校,、職業(yè)院校(含技工院校)負責統(tǒng)一辦理其全日制在校學生的代收代繳和政策宣傳等工作,。

(五)市、縣(區(qū))發(fā)展改革,、教育,、民政、衛(wèi)生健康,、公安,、審計、市場監(jiān)管,、殘聯(lián)等有關部門和單位,按照各自職責分工協(xié)同實施本辦法,。

第七章 法律責任

第二十九條  定點醫(yī)療機構違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的,由醫(yī)療保障部門依法處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任。

第三十條  以欺詐,、偽造材料或者其他手段騙取參保待遇的,由醫(yī)療保障部門依照《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定進行處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任,。

第三十一條 醫(yī)療保障部門以及醫(yī)保經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊,、玩忽職守,造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饟p失的,依法給予處分;構成犯罪的,移交司法部門,依法追究刑事責任。

第八章 附 則

第三十二條 本辦法自2020年1月1日起施行,有效期5年,。原《雅安市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法(試行)》(雅辦發(fā)〔2017〕40號)同時廢止,。