各縣（區(qū)）人民政府,，飛地園區(qū)（經(jīng)開區(qū)）管委會,，市政府各部門,、各直屬機(jī)構(gòu),，有關(guān)單位：

《雅安市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案》已經(jīng)市政府領(lǐng)導(dǎo)同志同意,，現(xiàn)印發(fā)你們,，請認(rèn)真組織實施。

雅安市人民政府辦公室

2018年2月28日

雅安市關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施方案

為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》（川辦函〔2018〕2號）,，更好保障參保人員權(quán)益,、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長,，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,，結(jié)合我市實際，制定本實施方案,。

一,、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的十九大精神和省第十一次黨代會精神及市委四屆三次全會精神,，實施健康中國戰(zhàn)略，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標(biāo),，正確處理政府和市場的關(guān)系,，全面建立并不斷完善符合我市實際和醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系。健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制,，實行精細(xì)化管理,，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為,、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力,，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī),，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,。

（二）基本原則,。

保障基本。堅持以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界,，重點保障符合“臨床必需,、安全有效、價格合理”原則的藥品,、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用,，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線,。

建立機(jī)制,。健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機(jī)制以及對醫(yī)療費用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制和“結(jié)余留用,、合理超支分擔(dān)”的激勵和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制,，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變,。

因地制宜,。積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點,、疾病譜分布等因素,，實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式。

統(tǒng)籌推進(jìn),。堅持醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，注重各項改革的系統(tǒng)性,、整體性,、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力,，多措并舉,，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

（三）主要目標(biāo),。全面做好112種單病種按病種付費工作,，逐步擴(kuò)大按病種付費的數(shù)量和范圍，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。以高血壓,、糖尿病等慢性病為重點，開展按人頭付費試點,；以精神病,、康復(fù)治療,、安寧療護(hù)等為重點,，開展按床日付費試點。積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費,，探索將點數(shù)法和病種付費,、預(yù)算總額管理等相結(jié)合。到2020年,，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),，在醫(yī)保基金收支預(yù)算管理和醫(yī)保付費總額控制的基礎(chǔ)上,，全市范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病,、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降,。

二,、主要內(nèi)容

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理和總額控制,。強(qiáng)化基金預(yù)算管理,，按照“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則,，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算,。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會監(jiān)督。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法,，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的集體協(xié)商機(jī)制,，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性,?？傤~控制指標(biāo)向鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜,。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系,，并根據(jù)考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額指標(biāo)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金或撥付周轉(zhuǎn)金,，緩解其資金運行壓力,。（市人力資源社會保障局、市財政局分別負(fù)責(zé)）

（二）實行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。針對不同醫(yī)療服務(wù)特點,，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務(wù),，主要按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長期,、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費,。對基層醫(yī)療服務(wù)，結(jié)合門診統(tǒng)籌實行按人頭付費,，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合,；對不宜打包付費的復(fù)雜病例和門診費用，可按項目付費,。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式,，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，在規(guī)范中醫(yī)非藥物診療技術(shù)的基礎(chǔ)上,，按規(guī)定逐步將針灸,、治療性推拿等中醫(yī)非藥物診療技術(shù)納入醫(yī)保支付范圍。要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、社會總體承受能力和參保人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策,。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),。公共衛(wèi)生費用,、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等,，不得納入醫(yī)保支付范圍。（市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生計生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)，排在第一位的部門為牽頭部門,，下同）

（三）重點推行按病種付費,。按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，制定完善符合我市基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),。指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理,，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療項目技術(shù)規(guī)范等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD—10）,、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一,，為推行按病種付費打下良好基礎(chǔ),。原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)成熟,、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的病種,，實行按病種付費。統(tǒng)籌做好按病種收費,、付費的政策銜接,，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ),，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定病種付費標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用,，節(jié)約醫(yī)療費用,。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。（市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生計生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（四）開展按人頭付費試點。明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,、基本醫(yī)療服務(wù)費用和一般診療費的支付。從糖尿病,、高血壓等治療方案標(biāo)準(zhǔn)和評估指標(biāo)明確的慢性病入手,，將慢性病相關(guān)診療費用統(tǒng)一納入按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理,。在石棉縣,、雨城區(qū)試點簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),，患者需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付一定的轉(zhuǎn)診費用,。（市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生計生委、市中醫(yī)藥局,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（五）開展按床日付費試點,。對精神病、安寧療護(hù),、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病,，采取按床日付費的方式。按照不同疾病發(fā)生,、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，治療各階段的費用特征及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別,，制定差別化支付標(biāo)準(zhǔn),。同時加強(qiáng)對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估,，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為,。（市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委,、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（六）積極推進(jìn)支付方式改革,。逐步將支付方式改革覆蓋市內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所有醫(yī)療服務(wù)，大幅度減少按項目付費比例,。探索付費總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費相結(jié)合的付費方式,，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,，結(jié)合實際確定和調(diào)整各組之間的相對比價關(guān)系,。積極探索將點數(shù)法與醫(yī)保基金預(yù)算總額管理,、按病種付費,、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考評等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置,。（市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委負(fù)責(zé)）

（七）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革,。建立市域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量,、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的機(jī)制,，控制醫(yī)療費用過快增長,。鞏固城市公立醫(yī)院取消藥品加成改革成果，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目價格,，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)項目,，價格調(diào)整后的醫(yī)療費用按規(guī)定納入醫(yī)療保險支付范圍。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍,，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?？刭M方面的“守門人”作用。啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點,，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等實行醫(yī)?？傤~付費，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和分級診療政策落實,。鼓勵定點零售藥店做好門診用藥供應(yīng)保障,，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。推進(jìn)同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認(rèn),，減少重復(fù)檢查,。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，定期公開費用,、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo),，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考,。（市人力資源社會保障局,、市發(fā)展改革委,、市衛(wèi)生計生委,、市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)）

（八）強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。人力資源社會保障,、衛(wèi)生計生,、發(fā)展改革、食品藥品監(jiān)管等部門應(yīng)依法加強(qiáng)監(jiān)管,。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理,，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。根據(jù)全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點,，分類完善科學(xué)合理的考核評價體系,，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例,。避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)因控制成本推諉病人,、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng),，確保信息安全,。推動醫(yī)保、醫(yī)療,、醫(yī)藥數(shù)據(jù)信息共享,。完善醫(yī)保智能監(jiān)控、審核系統(tǒng),，建立健全醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系,，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標(biāo)和監(jiān)管重點環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，從事后糾正向事前提示,、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督,、管理,、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管的范圍延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理。（市人力資源社會保障局,、市衛(wèi)生計生委,、市發(fā)展改革委、市食品藥品監(jiān)管局負(fù)責(zé)）

三,、組織實施

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),，密切協(xié)作。醫(yī)保支付方式改革是發(fā)揮醫(yī)?；A(chǔ)性作用的關(guān)鍵,，是深化醫(yī)改的重要抓手。各縣（區(qū)）要高度重視,，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，做好改革政策銜接,，發(fā)揮政策合力,。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生,、財政,、發(fā)展改革,、食品藥品監(jiān)管等部門要根據(jù)各自職能職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，及時研究解決重大問題,，形成工作合力。

（二）抓好落實,，注重評估,。醫(yī)保支付方式改革要確保醫(yī)療保險基金可承受、群眾負(fù)擔(dān)總體不增加,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有激勵,。各縣（區(qū)）、市級相關(guān)部門要及時開展改革效果評估,，既要縱向評估改革前后醫(yī)療費用,、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平,、參保人員健康水平等情況,，又要橫向評估周邊地區(qū)和條件相似地區(qū)的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響,，妥善做好支付方式改革的全面銜接,，實現(xiàn)平穩(wěn)過渡。

（三）加強(qiáng)宣傳,，正確引導(dǎo),。醫(yī)保支付方式改革是一項長期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程。各縣（區(qū)）,、各相關(guān)部門要加強(qiáng)政策解讀和宣傳,，正確引導(dǎo)輿論，妥善回應(yīng)社會關(guān)切,，爭取各方理解和支持,，確保順利推進(jìn)各項支付方式改革工作。