雅安市人力資源和社會(huì)保障局

關(guān)于印發(fā)《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施細(xì)則》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

現(xiàn)將《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》印發(fā)你們,，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行,。

雅安市人力資源和社會(huì)保障局

2015年12月30日

雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一條 為更好地保障職工和單位的合法權(quán)益,，根據(jù)《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),，制定本實(shí)施細(xì)則,。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理原則,，下列單位和人員應(yīng)當(dāng)按《辦法》規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

中央、省駐雅,、市直屬用人單位及其職工,、外商投資企業(yè)及其中方人員在市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)；

駐各縣（區(qū)）的用人單位及其職工,，在本縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)人員，應(yīng)在其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系所在地或戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),。

第三條 在我市轄區(qū)就業(yè)的外籍人員（含港,、澳、臺(tái)人員）納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍,。

第四條 靈活就業(yè)人員是指本轄區(qū)內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶,、未在用人單位參加社會(huì)保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。

第五條 新成立的用人單位應(yīng)在取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或獲準(zhǔn)成立30日內(nèi),，憑營(yíng)業(yè)執(zhí)照,、登記證書(shū)、組織機(jī)構(gòu)代碼證書(shū)等到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理單位和職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。

第六條 參保單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓,、分立、合并,、關(guān)閉,、破產(chǎn)或改制等情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記或注銷(xiāo)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記,。

第七條 市區(qū)范圍內(nèi),，已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的新參保人員，應(yīng)在養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系所在地同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),。

第八條 用人單位應(yīng)在每年1月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供單位上年度職工工資花名冊(cè),，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)。單位在職職工和退休職工均以本人上年度工資總額（退休金,、養(yǎng)老金）為繳費(fèi)基數(shù),，按7.5％的比例按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。最低繳費(fèi)基數(shù)為上年度全市全部單位職工平均工資80%,；最高繳費(fèi)基數(shù)為上年度全市全部單位職工平均工資的3倍,。    

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)基數(shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)相同。

第九條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作,、履行稽核職責(zé)。

第十條 參保單位在繳費(fèi)期內(nèi)有人員增減變動(dòng)的,，應(yīng)在當(dāng)月20日前向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),。未申報(bào)造成的繳費(fèi)差額及其后果由參保單位自行承擔(dān)。

第十一條 以靈活就業(yè)人員身份新參保的人員,，可隨時(shí)參保繳費(fèi),，當(dāng)年繳費(fèi)金額按參保之月至當(dāng)年12月的實(shí)際月份計(jì)算；續(xù)保人員下一年度的醫(yī)保費(fèi)應(yīng)在當(dāng)年7月1日至12月10日繳納,。

第十二條 有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限及辦理醫(yī)保退休手續(xù)按以下規(guī)定執(zhí)行,。

個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè),，基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入我市的，在辦理醫(yī)保退休相關(guān)手續(xù)時(shí),，其調(diào)出地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的實(shí)際繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算,。

參保人員應(yīng)在批準(zhǔn)養(yǎng)老退休當(dāng)月辦理醫(yī)保退休手續(xù)。已參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的,，以社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審核批準(zhǔn)的退休時(shí)間為準(zhǔn),；未參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的，以達(dá)到法定退休年齡時(shí)間為準(zhǔn),。

參保人員辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí),，達(dá)到我市規(guī)定最低繳費(fèi)年限15年的，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；未達(dá)到我市最低繳費(fèi)年限的,，應(yīng)補(bǔ)繳至最低繳費(fèi)年限后，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

參保人員連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到法定退休年齡并已繳足規(guī)定最低年限未及時(shí)辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可予補(bǔ)辦并補(bǔ)劃個(gè)人賬戶以及補(bǔ)報(bào)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，造成補(bǔ)充醫(yī)保中斷的,，不再補(bǔ)報(bào)，并重新計(jì)算待遇等待期,；達(dá)到法定退休年齡未繳足規(guī)定最低年限且在三個(gè)月內(nèi)未及時(shí)補(bǔ)費(fèi)和辦理醫(yī)保退休手續(xù)的,，屬中斷繳費(fèi)，重新計(jì)算待遇等待期,。

第十三條 參保人員因判刑服役的,，判刑服役期間不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，判刑服役前后實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算,。服刑前已繳清最低年限并辦理醫(yī)保退休的參保人員,，刑滿釋放后享受退休醫(yī)保待遇，不設(shè)待遇等待期,；服刑前已批準(zhǔn)養(yǎng)老退休（或達(dá)到法定退休年齡）并已連續(xù)繳費(fèi)至最低年限但未及時(shí)辦理醫(yī)保退休的參保人員,，刑滿釋放后可補(bǔ)辦醫(yī)保退休手續(xù)，不設(shè)待遇等待期,。

第十四條 參保人員未達(dá)到法定退休年齡或未批準(zhǔn)養(yǎng)老退休的,，應(yīng)繼續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡或批準(zhǔn)養(yǎng)老退休，否則視為中斷繳費(fèi),，在中斷繳費(fèi)期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。在達(dá)到法定退休年齡或批準(zhǔn)養(yǎng)老退休時(shí)已是中斷繳費(fèi)狀態(tài)但累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年的，可辦理退休,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受等待期為一年,。符合醫(yī)療保險(xiǎn)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移的,，待遇享受期按轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法認(rèn)定。

第十五條 《辦法》第20條中“已享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇新參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一次性繳費(fèi)”人員是指經(jīng)我市審批退休但未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休（職）人員,，本人自愿參保的,，可在批準(zhǔn)養(yǎng)老退休后半年內(nèi)以其繳費(fèi)之月的靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)按8%的比例由個(gè)人一次性繳納15年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在繳費(fèi)滿1周年后享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌之前,，市本級(jí)和各縣（區(qū)）按當(dāng)?shù)卣咭呀?jīng)認(rèn)定的個(gè)體參保人員的累計(jì)繳費(fèi)年限繼續(xù)執(zhí)行。參保人員在辦理醫(yī)保退休手續(xù)時(shí),，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)年限累計(jì)不足15年的,，應(yīng)一次性繳納不足部分。補(bǔ)費(fèi)辦法如下：

單位參保退休一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為：當(dāng)年申請(qǐng)一次性繳費(fèi)的按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.5%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),；未在當(dāng)年申請(qǐng)一次性繳費(fèi)的按本人最近一月繳費(fèi)基數(shù)×7.5%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),，最近一月繳費(fèi)基數(shù)低于本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)的，按本人在職最后一月繳費(fèi)基數(shù)×7.5%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),。

靈活就業(yè)人員退休一次性繳費(fèi)的計(jì)算公式為：領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)基數(shù)×8%×應(yīng)補(bǔ)繳費(fèi)月數(shù),。

第十七條 社會(huì)保障卡是參保人員就醫(yī)和進(jìn)行個(gè)人賬戶刷卡消費(fèi)的有效憑證，由參保人員本人保存,，若有遺失,，應(yīng)持有效身份證件及時(shí)到發(fā)卡銀行和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失，并在發(fā)卡銀行補(bǔ)辦新卡,。補(bǔ)卡期間如需使用社會(huì)保障卡的可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦社會(huì)保障臨時(shí)卡,。

第十八條 靈活就業(yè)人員繳費(fèi)期間發(fā)生以下情況的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后可退還其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：個(gè)人已經(jīng)以靈活就業(yè)人員身份繳納后又經(jīng)審批由失業(yè)保險(xiǎn)代繳或從事公益性崗位的重疊繳費(fèi)部分,；辦理醫(yī)保退休時(shí)確認(rèn)多繳費(fèi)的,，退還多繳時(shí)段醫(yī)保費(fèi)。

靈活就業(yè)人員續(xù)保繳費(fèi),，在繳納下一年度醫(yī)保費(fèi)后未進(jìn)入下一年度即已死亡的,，退還其繳納的下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

靈活就業(yè)人員在繳費(fèi)期間發(fā)生以下情況的,，不予退費(fèi)：首次參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)后已進(jìn)入住院待遇等待期并已享受個(gè)人賬戶劃入后死亡的,；退休一次性補(bǔ)費(fèi)和一次性繳納15年醫(yī)保費(fèi)后死亡的。

第十九條 經(jīng)備案在異地居住且不能刷卡消費(fèi)個(gè)人賬戶的退休參保人員,，其個(gè)人賬戶資金按年度退還個(gè)人,，分別按以下方式辦理。

單位參保人員,，其個(gè)人賬戶余額由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還給職工所在單位,，再由單位發(fā)放給個(gè)人。單位辦理時(shí)，需提供單位經(jīng)辦人員身份證復(fù)印件,、單位開(kāi)具的非經(jīng)營(yíng)性收據(jù),、領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額的人員名單等資料。

無(wú)單位管理退休人員,，其個(gè)人賬戶余額由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行隨養(yǎng)老金發(fā)放,。不能隨養(yǎng)老金發(fā)放的，辦理時(shí)需提供參保人身份證和社會(huì)保障卡復(fù)印件及開(kāi)戶行信息,、本人領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額的申請(qǐng)書(shū)等資料,。

第二十條 參保人員死亡后，個(gè)人賬戶余額可以繼承,，也可由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還其個(gè)人賬戶余額,，分別按以下方式辦理。

單位參保人員,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)退還給職工所在單位,，再由單位轉(zhuǎn)發(fā)給其直系親屬或法定繼承人。單位辦理?yè)芨妒掷m(xù)時(shí)需提供單位經(jīng)辦人員身份證復(fù)印件,、單位開(kāi)具的非經(jīng)營(yíng)性收據(jù),、領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額的人員名單等資料。

無(wú)單位管理退休人員,，其個(gè)人賬戶余額由其直系親屬或法定繼承人辦理時(shí)應(yīng)提供身份證復(fù)印件,、參保人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件及開(kāi)戶行信息等資料。

第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇是指參保人員住院,、特殊門(mén)診疾病或其他政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇。

第二十二條 靈活就業(yè)人員在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)前已經(jīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合且在待遇享受期內(nèi)并按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)待遇等待期,，但應(yīng)在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合待遇享受期滿后再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇。

從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員,，按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)的,，其原參保地所繳年限可合并計(jì)算，繳費(fèi)當(dāng)月開(kāi)始劃入個(gè)人賬戶,，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇按轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定執(zhí)行,。

第二十三條 靈活就業(yè)人員欠繳費(fèi)當(dāng)月，暫停劃入個(gè)人賬戶和暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇,。欠繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)按規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳的,，可補(bǔ)劃個(gè)人賬戶和補(bǔ)報(bào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇。欠繳費(fèi)3個(gè)月及以上的不可再補(bǔ)繳,，視同中斷繳費(fèi),，在中斷繳費(fèi)期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十四條 參保人員憑社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份信息,，杜絕冒名住院和掛名住院,。出院時(shí)，參保人員應(yīng)結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的費(fèi)用,，在結(jié)算單據(jù)和結(jié)算發(fā)票簽字確認(rèn)并留下聯(lián)系方式,。

第二十五條 在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)支付不得超過(guò)當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額,。

第二十六條 按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)的參保人員,，在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院的，其起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)參照雅安市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；在非核準(zhǔn)常駐居住地住院的,，省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1000元，省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1400元,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)退休職工為87%,，在職職工為82%。

在一個(gè)自然年度內(nèi),，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100%執(zhí)行,，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按70%執(zhí)行，第三次及以上住院按40%執(zhí)行,。

第二十七條 參保人員因惡性腫瘤（包括白血?。⒕癫』蚵阅I功能不全需透析治療為第一診斷在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的,，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn),，以參保人員該年度所住最高級(jí)別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。異地就醫(yī)人員在經(jīng)核準(zhǔn)常駐居住地住院治療的參照以上標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第二十八條 參保人員一次住院是指辦理了入院,、出院手續(xù)且有基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付記錄的過(guò)程。參保人員住院過(guò)程中因墊資費(fèi)用過(guò)大,，可辦理中途結(jié)算,，中途結(jié)算前后兩次住院應(yīng)視為一次住院計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)和住院總費(fèi)用。

第二十九條 連續(xù)住院30日以上的在院病人應(yīng)在每年12月25日辦理一次年終結(jié)賬,，辦理年終結(jié)賬后自然年度內(nèi)出院的不再計(jì)算起付線,。次年1月1日后出院的需重新計(jì)算起付線。

第三十條 參保人員住院以入院日期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn),、報(bào)銷(xiāo)比例,，以出院日期計(jì)算住院次數(shù)、基金最高支付限額,。如遇重大政策調(diào)整或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別調(diào)整的,，應(yīng)在執(zhí)行之日前進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算,，報(bào)銷(xiāo)比例分段進(jìn)行，起付線進(jìn)行補(bǔ)差,。

第三十一條 住院人員出院帶藥實(shí)行限量管理,，急性病最長(zhǎng)為5日，慢性病最長(zhǎng)為14日,。凡超量帶藥,、門(mén)診帶藥、與病情不相符合的帶藥,、出院帶檢查或治療等產(chǎn)生相關(guān)費(fèi)用的,，統(tǒng)籌基金均不予支付。

第三十二條 參保人員住院床位費(fèi)報(bào)銷(xiāo)執(zhí)行《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》C級(jí)三人間病房標(biāo)準(zhǔn),，專(zhuān)科醫(yī)院或?qū),？撇》靠稍诖嘶A(chǔ)上按規(guī)定上浮。監(jiān)護(hù)病房報(bào)銷(xiāo)按《雅安市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，層流病房參照監(jiān)護(hù)病房報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，且不再支付住監(jiān)護(hù)病房、層流病房期間普通病房費(fèi)用,。參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。異地住院人員參照此報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

第三十三條 在定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí),，其設(shè)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),；低于我市同級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

第三十四條 未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，按我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),；低于我市二級(jí)乙等公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際收費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

我市未確定物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的,，參照當(dāng)?shù)赝?jí)公立醫(yī)院物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

第三十五條 本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑,，在按相關(guān)規(guī)定報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定后，按乙類(lèi)藥品予以報(bào)銷(xiāo),。異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自制制劑,，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。

本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥固定處方需報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

第三十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定向市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，未申請(qǐng)或申請(qǐng)未批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付,。

第三十七條 參保人員因患惡性腫瘤需放化療在二級(jí)及以上公立醫(yī)院住院期間,，因病情需要使用超目錄國(guó)產(chǎn)（不含港、澳,、臺(tái)地區(qū)）藥品,，須由副主任及以上醫(yī)師填寫(xiě)《惡性腫瘤需放化療超目錄用藥申請(qǐng)單》并附藥品說(shuō)明書(shū)，經(jīng)科主任審批簽字,，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)或醫(yī)務(wù)部門(mén)蓋章,，并報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后納入住院費(fèi)用按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

第三十八條 參保人員因門(mén)診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用,，按死亡時(shí)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),，在搶救結(jié)束3個(gè)月內(nèi)，由代辦人持下列資料到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo),，逾期不予受理：

（一）財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)（原件）,；

（二）家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；

（三）死亡證明復(fù)印件,；

（四）門(mén)診病歷原件或復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）,；

（五）社會(huì)保障卡復(fù)印件；

（六）代辦人身份證復(fù)印件,。

第三十九條 參保人員因病應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,，否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)不予支付。因急診（須急癥）,、搶救,，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，待病情緩解后,，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,。

在急診（須急癥）、搶救期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用一并結(jié)算,，參保人員需提供以下資料：

（一）財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)（原件）,；

（二）本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；

（三）急診,、搶救門(mén)診病歷原件或復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）

第四十條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或特殊疾病門(mén)診就醫(yī)時(shí),，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制及病情需要，需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥,、檢查,、治療的，須由所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室填寫(xiě)《外診外檢外購(gòu)申報(bào)單》并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理部門(mén)審批,，所發(fā)生的外診外檢外購(gòu)醫(yī)療費(fèi)用列入當(dāng)次住院或特殊疾病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定一并結(jié)算,，參保人員需提供以下資料：

（一）財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的門(mén)診收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)（原件）,；

（二）本人或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）；

（三）《外診外檢外購(gòu)申報(bào)單》,。

第四十一條國(guó)家行政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位在未納入工傷保險(xiǎn)參保范圍前且按規(guī)定參加了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，其產(chǎn)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用,，參照工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中支付,。

參保人員需提供工傷認(rèn)定書(shū)或相關(guān)工傷認(rèn)定材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，方可按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付,。

第四十二條 國(guó)家行政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位在未納入生育保險(xiǎn)參保范圍前且按規(guī)定參加了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，其產(chǎn)生的符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用,，參照生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中支付,。若未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

靈活就業(yè)人員在未納入生育保險(xiǎn)參保范圍前產(chǎn)生的符合計(jì)劃生育政策的生育醫(yī)療費(fèi)用,，參照生育保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的50%在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。若未達(dá)到報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的,，按實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

以上兩類(lèi)參保人員生育時(shí)有嚴(yán)重并發(fā)癥或其他疾病且住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的，納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷(xiāo),。

參保人員報(bào)銷(xiāo)時(shí)需提供以下資料：

（一）生育服務(wù)證復(fù)印件,；

（二）出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。

第四十三條 參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的婦女,，符合計(jì)劃生育政策生育的,，其新生兒在出生后30日內(nèi)因疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，可隨母親按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷(xiāo),，參保人員需提供以下資料：

（一）生育服務(wù)證復(fù)印件,；

（二）出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。

第四十四條 參保人員在《辦法》統(tǒng)籌區(qū)外非異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院時(shí),，應(yīng)由個(gè)人先行墊付,，在出院后3個(gè)月內(nèi)，持下列資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)：

（一）出院證或死亡證明（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）,；

（二）住院費(fèi)用匯總清單（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）,；

（三）財(cái)政或稅務(wù)制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專(zhuān)用票據(jù)（原件）；

（四）社會(huì)保障卡或其他醫(yī)保參保證明復(fù)印件,；

（五）定點(diǎn)醫(yī)院證明和醫(yī)院等級(jí)證明,。

因報(bào)銷(xiāo)情況需要,，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在向參保人員說(shuō)明情況后,，可要求參保人員提供住院病歷全套復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章）等其他資料,；若參保人員還符合本辦法其他報(bào)銷(xiāo)情況還需按規(guī)定提供所需資料。

第四十五條 參保人員未能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明的,，按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,；參保人員未能提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可不予支付,。

第四十六條 單位參保人員由單位持報(bào)銷(xiāo)規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo),；無(wú)單位管理人員由個(gè)人持報(bào)銷(xiāo)規(guī)定所需資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)；委托他人辦理的,，還需提交受委托人身份證復(fù)印件,。

第四十七條 《辦法》第三十五條的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷(xiāo)范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，不包括門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用,。

第四十八條 《辦法》第四十條第（四）款的規(guī)定只適用于符合報(bào)銷(xiāo)范圍住院醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費(fèi)用,。未達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，不予報(bào)銷(xiāo),。

第四十九條 《辦法》所稱(chēng)的退職人員是指按《國(guó)務(wù)院關(guān)于安置老弱病殘干部的暫行辦法》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休,、退職的暫行辦法》的規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員。

第五十條 本實(shí)施細(xì)則由雅安市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋,。

第五十一條 本實(shí)施細(xì)則自2016年1月1日起施行,。

雅安市人力資源和社會(huì)保障局辦公室     2015年12月30日印發(fā)