雅安市人力資源和社會保障局

關(guān)于印發(fā)《雅安市2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

付費(fèi)總額控制方案》的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局、市醫(yī)保局：

根據(jù)人力資源社會保障部,、財(cái)政部和衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）等有關(guān)文件精神,，在征得有關(guān)單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的基礎(chǔ)上,，結(jié)合我市醫(yī)療保險基金收支情況,，經(jīng)研究，制定了《雅安市2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制方案》,，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

附件：雅安市2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制方案

雅安市人力資源和社會保障局

2017年2月16日

雅安市2017年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險付費(fèi)

總額控制方案

根據(jù)人力資源社會保障部、財(cái)政部,、衛(wèi)生部《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）,、人力資源社會保障部辦公廳《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2012〕113號）等有關(guān)文件精神，制定本方案,。

一,、總額控制的目的

提升我市全民醫(yī)保質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用,，遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,，提高基金使用效率。

二,、總額控制的范圍

適用范圍為全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員在市域范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用。

三,、總額控制的原則

保障基本,、科學(xué)合理、公開透明,、激勵約束,、強(qiáng)化管理。

四,、總控指標(biāo)的確定

根據(jù)“以收定支,、收支平衡、略有節(jié)余”的原則,，以基本醫(yī)療保險年度基金預(yù)算收入為基礎(chǔ),，結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、預(yù)算收入,、預(yù)算支出,、基金累計(jì)結(jié)余等情況確定當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金向市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度控制總額。

五,、總控指標(biāo)的分解與下達(dá)

結(jié)合當(dāng)期基金預(yù)算和累計(jì)結(jié)余等情況,，為保障參保人員醫(yī)療待遇水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不因?qū)嵭锌傤~控制而下降，2017年度城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用控制總額按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（一）2016年度已納入總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以2016年總額控制后審核撥付的費(fèi)用為2017年的總額控制指標(biāo)(以下簡稱“總控指標(biāo)”)。

其中2016年度總控指標(biāo)有結(jié)余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，結(jié)余指標(biāo)留用部分作為2017年度調(diào)劑指標(biāo),，僅作為2017年度結(jié)算（超支）時使用。

（二）2016年度未納入總額控制但基本醫(yī)療保險基金支付費(fèi)用超過20萬元的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，納入2017年度總額控制范圍,，以2016年度基本醫(yī)療保險基金審核撥付的費(fèi)用為2017年的總控指標(biāo)。

（三）2016年度基本醫(yī)療保險基金支付費(fèi)用低于20萬元的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，不納入2017年度總額控制范圍,，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按實(shí)進(jìn)行結(jié)算。

（四）2016年新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，按2016年度實(shí)際月均支付額（不足6個月的,，按新增為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后6個月的月均支付額）乘以12作為2017年的總控指標(biāo)。

（五）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),、心腦血管介入治療、肝臟介入治療,、膽囊介入治療,、持續(xù)性血液凈化的住院醫(yī)療費(fèi)不列入控制總額，按實(shí)進(jìn)行結(jié)算,。

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新開展的手術(shù)治療項(xiàng)目在市內(nèi)屬于特有的,，如當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金支付超過控制總額，可提出申請,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后,，涉及新開展項(xiàng)目的住院醫(yī)療費(fèi)可不列入控制總額，按實(shí)進(jìn)行結(jié)算,，次年進(jìn)入總控指標(biāo),。

（七）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)批準(zhǔn)進(jìn)行擴(kuò)建、新建而增加編制床位以及治療項(xiàng)目的,，應(yīng)及時向醫(yī)保部門申報備案,。在年度結(jié)算時，對于經(jīng)批準(zhǔn)增加編制床位,、開放床位或因進(jìn)行管理改革,、床位周轉(zhuǎn)加快、開展特色治療項(xiàng)目等特殊原因引起服務(wù)人次增長導(dǎo)致基本醫(yī)療保險基金支付超過控制總額的,，可提出申請,，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定后，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹫骼U增收情況和基金結(jié)余情況可適當(dāng)增加當(dāng)年總控指標(biāo)。

（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增科室的,，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行申報,，經(jīng)審核認(rèn)定后，如全年基金支付超過控制總額,，新增科室當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)可不列入控制總額，按實(shí)進(jìn)行結(jié)算,，次年進(jìn)入總控指標(biāo),。

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室暫停執(zhí)業(yè)的，應(yīng)及時向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告,，經(jīng)審核確認(rèn)后調(diào)減當(dāng)年總控指標(biāo),。

（十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因違規(guī)操作被扣除相關(guān)費(fèi)用的，調(diào)減當(dāng)年總控指標(biāo),。

按照分級管理職責(zé),，全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總控指標(biāo)由市醫(yī)保局根據(jù)實(shí)際情況核算確定后下達(dá)，縣（區(qū)）醫(yī)保局負(fù)責(zé)做好指標(biāo)管理,、費(fèi)用撥付和監(jiān)管工作,，有關(guān)工作情況要及時上報市醫(yī)保局。

六,、在總額控制的同時實(shí)行指標(biāo)控制

按照規(guī)程的要求,，將次均費(fèi)用、復(fù)診率,、住院率,、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平,、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率,、手術(shù)率、擇期手術(shù)率,、重癥病人比例,、藥品占比、自費(fèi)比,、大型儀器（CT,、MRI等）檢查占比、平均住院天數(shù)等,，納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議指標(biāo)控制體系,，并加強(qiáng)管理。

七,、強(qiáng)化激勵約束機(jī)制

（一）為保證總額控制工作順利推進(jìn),，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金周轉(zhuǎn)壓力,，經(jīng)醫(yī)院申請，可按當(dāng)年度月平均控制額度預(yù)撥周轉(zhuǎn)金,。

（二）明確對超過控制指標(biāo)及節(jié)約控制指標(biāo)的處理辦法,，體現(xiàn)超支分擔(dān)、結(jié)余指標(biāo)留用的原則,，以達(dá)到遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的目的,。

1.年度結(jié)算（結(jié)余）剔除違規(guī)費(fèi)用和非正常經(jīng)營因素的影響后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際發(fā)生額按下列原則進(jìn)行結(jié)算：

（1）2017年度未超總控指標(biāo)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，結(jié)余部分計(jì)入2018年度調(diào)劑指標(biāo),，但最高不超過2017年度總控指標(biāo)的10%。

（2）2017年度服務(wù)人次與2016年度相比減少5%及以上的,，結(jié)余部分不予留用,。

2.年度結(jié)算（超支）剔除違規(guī)費(fèi)用后，基金實(shí)際發(fā)生額超出總控指標(biāo)的,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面報告其正當(dāng)理由并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后,，按下列原則進(jìn)行結(jié)算：

（1）未超總控指標(biāo)與調(diào)劑指標(biāo)之和的，按實(shí)際撥付,。

（2）超總控指標(biāo)與調(diào)劑指標(biāo)之和的,，按總控指標(biāo)與調(diào)劑指標(biāo)之和撥付后，剩余部分按50%撥付,。

3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和開展中醫(yī)特色治療等項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可根據(jù)基金及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行情況給予適當(dāng)傾斜,。

4.對有嚴(yán)重違反醫(yī)療保險政策及協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，除按相關(guān)規(guī)定處理外，結(jié)余部分指標(biāo)不予留用,，超支部分不予分擔(dān)：

（1）一級及未定級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議管理涉及金額10萬元及以上的,。

（2）二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議管理涉及金額50萬元及以上的。

（3）三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反協(xié)議管理涉及金額100萬元及以上的,。

（4）協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)惡意違規(guī)或騙取醫(yī)?；鸬摹?

建立健全機(jī)制,，加強(qiáng)對考核結(jié)果的運(yùn)用,，防止出現(xiàn)實(shí)施住院費(fèi)用總額控制后出現(xiàn)降低服務(wù)推諉病人的情況，對因?qū)嵤┛傤~控制而出現(xiàn)推諉病人,、分解服務(wù),、降低服務(wù)質(zhì)量的，要按照協(xié)議及有關(guān)規(guī)定給予扣保證金,、暫停撥付額度資金,、取消定點(diǎn)資格等處理,。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行本年度總額控制方案過程中如發(fā)現(xiàn)存在問題應(yīng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告。

八,、此方案向社會公開,。