各縣（區(qū)）人民政府,，市級(jí)相關(guān)部門：

《雅安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

雅安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)   雅安市人力資源和社會(huì)保障局

2016年12月28日
  

雅安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）、《國務(wù)院醫(yī)改辦關(guān)于進(jìn)一步做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)工作的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕3號(hào)）和人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于貫徹落實(shí)<國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見>有關(guān)工作的通知》(人社部發(fā)〔2016〕6號(hào)）精神,，按照“六統(tǒng)一”政策,，推進(jìn)我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度整合,，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）,，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。

一,、基本原則

（一）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),、部門協(xié)作。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作在市委,、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下,，由市人力資源社會(huì)保障部門牽頭負(fù)責(zé)，各相關(guān)職能部門積極配合共同完成,。

（二）積極穩(wěn)妥,、有序整合。按照先整合基本制度,，后整合經(jīng)辦管理的原則,，有序推進(jìn)整合工作。

（三）全面整合,、平穩(wěn)過渡,。按照城鄉(xiāng)一體,、管理歸口的要求,，全面整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合行政管理及經(jīng)辦職能。

（四）立足基本,、保障公平,。立足雅安市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力,，科學(xué)設(shè)定制度,，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

二,、整合基本制度政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍,。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保范圍覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)戶籍人口和常住人口除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民,，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,、在校學(xué)生及未成年人,，均屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍，應(yīng)按規(guī)定參保,。

2.農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。參保居民不再區(qū)分農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民,，不受城鄉(xiāng)戶籍限制,。

3.各縣（區(qū)）要完善參保方式，實(shí)施全民參保登記,，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、行政村、社區(qū)服務(wù)中心和學(xué)校提供便民參保服務(wù),。市政府對(duì)各縣（區(qū)）政府和市人力資源社會(huì)保障,、衛(wèi)生計(jì)生、教育,、民政,、財(cái)政、扶貧移民等相關(guān)部門參保工作實(shí)行目標(biāo)考核,，各相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)調(diào),，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施好本辦法，做到應(yīng)保盡保,，避免重復(fù)參保,。

（二）統(tǒng)一籌資政策。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式,，合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任,，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。鼓勵(lì)集體,、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助,。

2.統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，并按照基金收支平衡的原則合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn),。政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由市財(cái)政局,、人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委每年根據(jù)有關(guān)要求統(tǒng)一公布,。過渡期間,，采取差別繳費(fèi)辦法，原則上城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置三檔,，力爭(zhēng)用兩年時(shí)間過渡,，逐步實(shí)行全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。

（三）統(tǒng)一保障待遇,。

制定出臺(tái)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇的政策措施,，遵循保障適度，收支平衡的原則,，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn),。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右,，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距,。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好平穩(wěn)過渡與緊密銜接,。

（四）統(tǒng)一醫(yī)保目錄,。

市衛(wèi)生計(jì)生委和市人力資源社會(huì)保障局在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍,。按照國家和省基本醫(yī)保用藥管理,、基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需,、安全有效,、價(jià)格合理、技術(shù)適宜,、基金可承受的原則,，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理,，確保滿足基本醫(yī)療需求,。不斷完善醫(yī)保目錄管理辦法，結(jié)合臨床用藥和診療實(shí)際需求,，實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整,。

（五）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。

1.將現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點(diǎn)范圍,。目前尚未納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍的機(jī)構(gòu),，在符合條件的基礎(chǔ)上,，采取自愿申報(bào)的原則,，逐步規(guī)范納入。

2.強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理,，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制,。為推進(jìn)基層首診，優(yōu)先將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍,。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策,。原則上由市人力資源社會(huì)保障局,、衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管,。

（六）統(tǒng)一基金管理,。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理,，基金獨(dú)立核算,、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用,。在管理體制未統(tǒng)一歸口前,，分別由市人力資源社會(huì)保障部門和市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生部門管理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；?，力爭(zhēng)2017年醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)收統(tǒng)支,。

2.基金使用遵循以收定支,、收支平衡、略有結(jié)余原則,，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付給定點(diǎn)機(jī)構(gòu),，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。制度整合過渡期間,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空的，由市,、縣（區(qū)）財(cái)政負(fù)責(zé)解決,，不得在兩檔基金之間進(jìn)行調(diào)劑。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制,，防范基金風(fēng)險(xiǎn),，提高使用效率。

3.強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督,，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,。基金管理和使用接受財(cái)政,、審計(jì),、監(jiān)察和社會(huì)監(jiān)督。

三,、提升服務(wù)效能

（一）完善信息系統(tǒng),。

1.在管理體制未統(tǒng)一歸口前,，市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生部門和市人力資源社會(huì)保障部門要改造現(xiàn)有信息系統(tǒng),，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)交換和共享,。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行,，同時(shí)補(bǔ)充,、核實(shí)和規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，并健全醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和運(yùn)行規(guī)范,，為信息系統(tǒng)的整合做好準(zhǔn)備,。

（二）完善支付方式。

1.在全面實(shí)行和完善醫(yī)保付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上推進(jìn)按照人頭付費(fèi),、按病種付費(fèi),、按床日付費(fèi)、按疾病診斷分組（DRGS）付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革,，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)和規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長,。

2.通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施,，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī),，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，落實(shí)公立醫(yī)院改革,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整,、藥品價(jià)格改革、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)改政策,。逐步形成基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序,。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法,，充分運(yùn)用協(xié)議管理和法律手段,，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段,，加強(qiáng)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè),，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控,，促進(jìn)合理診療,、合理用藥,。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,。

四,、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù),，市政府將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度納入全面深化改革總體部署,，市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合工作，及時(shí)研究解決整合過程中的問題,，明確各相關(guān)部門職責(zé)分工,、工作步驟和有關(guān)要求。各縣（區(qū)）人民政府及相關(guān)部門要高度重視,，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào),，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。

（二）明確工作責(zé)任,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作由市衛(wèi)生計(jì)生委牽頭負(fù)責(zé),、人力資源社會(huì)保障局密切配合，完善相關(guān)政策措施,，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前后的銜接,；市財(cái)政局完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作,；市審計(jì)局要做好基金的審計(jì)工作,；市政府金融辦加強(qiáng)協(xié)調(diào)引導(dǎo)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為,；市發(fā)展改革委將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃,；市醫(yī)改辦統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作,。

五,、實(shí)施步驟

（一）出臺(tái)政策。

2016年12月31日前,，市衛(wèi)生計(jì)生委,、人力資源社會(huì)保障局聯(lián)合出臺(tái)關(guān)于雅安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案和雅安市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委,、市人力資源社會(huì)保障局,、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局,。排在第一位的部門為牽頭部門,，下同）

（二）組織實(shí)施。

2017年1月1日起，按照市衛(wèi)生計(jì)生委,、人力資源社會(huì)保障局聯(lián)合出臺(tái)的關(guān)于雅安市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案,，組織實(shí)施好相關(guān)工作，同步加強(qiáng)整合工作指導(dǎo)和督查,，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn),。啟動(dòng)實(shí)施雅安市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委,、市人力資源社會(huì)保障局,、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局,、市教育局,、市扶貧移民局，各縣（區(qū)）人民政府）

（三）宣傳引導(dǎo),。

堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向,，全方位、多角度地宣傳新政策,，在充分發(fā)揮媒體,、報(bào)刊等傳統(tǒng)宣傳方式基礎(chǔ)上，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò),、微信等新媒體的作用,，采用專題講座、依靠基層平臺(tái)發(fā)放宣傳資料,、走村入戶等多種形式,，認(rèn)真做好整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度政策解讀，及時(shí)解答和回應(yīng)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題,，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期,，積極化解可能出現(xiàn)的矛盾，讓廣大城鄉(xiāng)居民充分了解有關(guān)政策,，積極支持改革,、參與改革，確保制度整合工作順利推進(jìn),。（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計(jì)生委,、市人力資源社會(huì)保障局、市委宣傳部,、市醫(yī)改辦,，各縣（區(qū)）人民政府）

（四）評(píng)估總結(jié)。

開展整合效果評(píng)估,，做好跟蹤評(píng)價(jià),、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作,。（責(zé)任單位：市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生計(jì)生委,、市人力資源社會(huì)保障局,、市發(fā)展改革委、市財(cái)政局）

附件：雅安市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
  

附件：雅安市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系,提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平,，整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）,，建立全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，根據(jù)國家,、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合雅安實(shí)際,，制定本辦法,。

第二條  全市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民及長期居住在我市的外地人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”),，適用本辦法,。凡依法應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不適用本辦法,。原新農(nóng)合作為第一檔按此辦法執(zhí)行,，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保作為第二檔、第三檔按《雅安市人民政府關(guān)于印發(fā)<雅安市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（雅府發(fā)〔2015〕42號(hào)）及相關(guān)配套政策執(zhí)行,。

第三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保遵循以下原則： 

（一）廣覆蓋,、保基本,、多層次,、可持續(xù)的原則； 

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及各方承受能力相適應(yīng)的原則,；

（三）自愿參保,，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合的原則； 

（四）保當(dāng)年與保當(dāng)期相結(jié)合,，不設(shè)繳費(fèi)年限的原則,； 

（五）以收定支、收支平衡的原則,。 

第四條  市人力資源社會(huì)保障局,、衛(wèi)生計(jì)生委分別管理和指導(dǎo)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作，各縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局,、衛(wèi)生計(jì)生局負(fù)責(zé)本縣（區(qū)）行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理工作,。

各縣（區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)組織城鄉(xiāng)居民參保、籌集資金,、報(bào)銷費(fèi)用等相關(guān)工作,。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資主體為各縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府、街道辦事處,。市,、縣（區(qū)）教育局協(xié)助有關(guān)職能部門及相關(guān)單位開展在校學(xué)生籌資宣傳工作。

第二章  基金籌集

第五條  基金構(gòu)成,。

（一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),；

（二）政府補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入,；

（四）其他合法收入,。 

第六條  個(gè)人繳費(fèi)。

第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人,。

第七條  政府補(bǔ)助,。

（一）政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）政府補(bǔ)助由中央,、省,、市、縣（區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助構(gòu)成,。2017年,，各級(jí)政府?dāng)M補(bǔ)助460元/人。

除中央財(cái)政,、省財(cái)政補(bǔ)助外,，應(yīng)由我市地方財(cái)政補(bǔ)助部分，雨城區(qū),、名山區(qū)按現(xiàn)行財(cái)政體制明確的比例分擔(dān),，其余縣市財(cái)政不再補(bǔ)助。各縣（區(qū)）應(yīng)將補(bǔ)助資金納入財(cái)政預(yù)算,，及時(shí)撥付到位,。 

第八條  繳費(fèi)方式 。

（一）城鄉(xiāng)居民按照第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（原新農(nóng)合繳費(fèi)方式）參保繳費(fèi),，享受相應(yīng)的保障待遇,。大中專院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校（技工學(xué)校）,、中小學(xué),、幼兒園等在冊(cè)學(xué)生分別按原參保渠道辦理參保手續(xù)，其他城鄉(xiāng)居民在戶籍（居住地）所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府,、街道辦事處,、社區(qū)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。

（二）城鄉(xiāng)最低生活保障家庭,、農(nóng)村五保對(duì)象,、優(yōu)撫對(duì)象,、精準(zhǔn)扶貧對(duì)象、孤兒以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員等參保對(duì)象按原參保渠道繳費(fèi)參保,，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政,、民政等相關(guān)部門按規(guī)定給予補(bǔ)助，享受相應(yīng)的保障待遇,。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi),，實(shí)行年度一次性繳費(fèi)，所繳保險(xiǎn)費(fèi)不予退還,。 

第九條  繳費(fèi)時(shí)間 ,。

城鄉(xiāng)居民原則上應(yīng)在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  有效期限

參保人員保險(xiǎn)有效期為2017年1月1日至12月31日,。

第三章  基金管理

第十一條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保兩檔基金分別納入財(cái)政專戶管理,，單獨(dú)列賬,，任何單位和個(gè)人不得挪用,。由市人力資源社會(huì)保障部門和市、縣（區(qū)）衛(wèi)生計(jì)生部門分別管理兩檔基金,。

第十二條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)一的核算辦法,，統(tǒng)籌使用資金，分檔明細(xì)記賬,，分類統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),。 

第十三條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取,。 

第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十四條  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬饕糜诔青l(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)支出。

第十五條  2017年,，城鄉(xiāng)居民第一檔每人籌資總額為610元,。其中，從統(tǒng)籌資金中安排100元用于門診統(tǒng)籌和慢性病補(bǔ)償?shù)龋?2元用于購買大病醫(yī)療保險(xiǎn),，其余488元用于住院統(tǒng)籌報(bào)賬,。

（一）門診補(bǔ)償。

1.所有縣（區(qū)）不設(shè)家庭賬戶,，實(shí)施門診統(tǒng)籌補(bǔ)償,；各縣（區(qū)）要引導(dǎo)第一檔參保居民合理使用家庭賬戶的結(jié)余資金。

2.第一檔參保居民在縣（區(qū)）內(nèi)原新農(nóng)合可報(bào)銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的,，可以報(bào)銷門診費(fèi)用,。門診統(tǒng)籌不設(shè)立起付線，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室報(bào)銷比例為72%,，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為52%,。診療項(xiàng)目和藥品報(bào)銷范圍按原新農(nóng)合目錄執(zhí)行,。以家庭為單位，全年個(gè)人報(bào)銷封頂線為110元,，個(gè)人單次報(bào)銷封頂線由各縣（區(qū)）設(shè)定,。

3.門診統(tǒng)籌基金支付范圍：個(gè)人報(bào)銷的門診費(fèi)用，慢性病補(bǔ)償費(fèi)用,，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院,、村衛(wèi)生室的一般診療費(fèi)及公立醫(yī)院改革調(diào)整屬原新農(nóng)合支付的費(fèi)用。

4.慢性病補(bǔ)償：25類慢性?。ㄔ罗r(nóng)合所列的慢性?。?shí)行門診補(bǔ)償，報(bào)銷比例為70%,。報(bào)銷地點(diǎn)為戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。癌癥門診放化療、慢性腎功能不全門診血液透析,、器官移植后抗排異反應(yīng)治療者的封頂線設(shè)為全年不超過10萬元,，其他22種疾病的封頂線設(shè)為全年不超過1萬元，并核實(shí)?？朴盟幖坝盟幜?。各縣（區(qū)）可結(jié)合實(shí)際按病種自行設(shè)定封頂線，但不得超過以上規(guī)定的封頂線標(biāo)準(zhǔn),。

（二）住院補(bǔ)償,。

第一檔參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，在起付線以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的部分,，按照住院醫(yī)療費(fèi)用扣除不予報(bào)銷部分后,，再扣除起付線，剩余部分依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別享受相應(yīng)的報(bào)銷比例,。

1.起付線,、支付比例。

（1）市內(nèi)：市醫(yī)院,、市中醫(yī)醫(yī)院,、西康醫(yī)院（中國人民解放軍第三十七醫(yī)院）起付線為600元，支付比例為60%,；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為300元,，支付比例為70%；鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為100元,，支付比例為90%,。

（2）市外：市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線1000元，支付比例為35%,。

（3）保底報(bào)銷：市內(nèi)二級(jí)甲等及以上和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)病人,，醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到    起付線后實(shí)際報(bào)銷比低于30%的,，采取保底報(bào)銷的方式，即醫(yī)療總費(fèi)用直接報(bào)銷30%,。

2.報(bào)銷上限,。

住院病人報(bào)銷費(fèi)用實(shí)際比例上限為100%，超過上限按100%報(bào)銷,。

3.意外傷害,。

意外傷害病人，按醫(yī)療總費(fèi)用直接報(bào)銷30%,。

4.最高支付限額,。

全年個(gè)人住院補(bǔ)償金額的封頂線為15萬元。

（三）幾種特殊情況補(bǔ)償,。

1.提高國家基本藥物和中藥的補(bǔ)償比,。

對(duì)納入國家基本藥物目錄及國家基本藥物四川省補(bǔ)充藥物目錄內(nèi)的藥物，報(bào)銷比例提高5%,；中藥飲片和中醫(yī)藥診療項(xiàng)目,，報(bào)銷比例提高10％，兩項(xiàng)不重復(fù)累加,。

2.實(shí)行住院分娩補(bǔ)助,。

為提高人口質(zhì)量和保證母嬰健康,，對(duì)正常分娩的產(chǎn)婦,，每人補(bǔ)助600元。有醫(yī)學(xué)指針的剖宮產(chǎn)按規(guī)定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi),，不再給予補(bǔ)助,。

3.分級(jí)診療，雙向轉(zhuǎn)診,。

（1）實(shí)行分級(jí)診療,，雙向轉(zhuǎn)診制度。即：參保的住院患者上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)時(shí),，出具轉(zhuǎn)院證明,，住院起付線相應(yīng)進(jìn)行減免。

（2）按分級(jí)診療相關(guān)文件要求,，達(dá)到下轉(zhuǎn)條件,，并按相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，雅安市內(nèi)上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，轉(zhuǎn)入機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn),。

4.重大疾病補(bǔ)償。

根據(jù)國家統(tǒng)一部署,，將農(nóng)村兒童白血病,、兒童先心病,、乳腺癌、宮頸癌,、終末期腎病,、耐多藥肺結(jié)核、重性精神病,、肺癌,、食道癌、胃癌,、結(jié)腸癌,、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病,、急性心肌梗塞,、腦梗死、血友病,、I型糖尿病,、甲亢、唇腭裂,、艾滋病機(jī)會(huì)感染,、兒童苯丙酮尿癥、兒童尿道下裂等22種病種納入重大疾病保障范圍,。兒童白血病,、兒童先心病補(bǔ)償繼續(xù)按原項(xiàng)目實(shí)施方案執(zhí)行（其中未經(jīng)民政部門確認(rèn)的兒童先心病和兒童白血病患兒，按一般患兒補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）,，其余20種重大疾病補(bǔ)償統(tǒng)一按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》和雅安市重大疾病醫(yī)療保障相關(guān)文件執(zhí)行,，超過定（限）額標(biāo)準(zhǔn)退出重大疾病補(bǔ)償，按普通疾病住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償,；在非重大疾病醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)就醫(yī)不享受重大疾病補(bǔ)償,。

5.二次補(bǔ)償。

如果統(tǒng)籌基金當(dāng)年沉淀超過15％,，累計(jì)沉淀超過25％,，可實(shí)行二次補(bǔ)償，補(bǔ)償方案由市衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)國家和省有關(guān)要求指導(dǎo)各縣（區(qū)）制定,。

（四）其他事宜,。

1.當(dāng)年出生的嬰兒（2017年1月1日-12月31日），父母親參加第一檔繳費(fèi)的,，年內(nèi)可隨父母親給予報(bào)銷,，嬰兒和其父（母）獲得補(bǔ)償?shù)目傎M(fèi)用不能超過當(dāng)年的封頂線。嬰兒下年度須以獨(dú)立身份參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保后，方可享受相應(yīng)的保障待遇政策,。

2.繳費(fèi)參保人員市內(nèi)住院治療期間,，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法檢查的目錄內(nèi)診療項(xiàng)目，經(jīng)主治醫(yī)生同意開出的檢查單在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查產(chǎn)生的費(fèi)用列入住院報(bào)賬,。

3.貧困人口就診及補(bǔ)償按相關(guān)文件執(zhí)行,。

4.報(bào)銷的項(xiàng)目。

（1）四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥和診療項(xiàng)目目錄內(nèi)的,。

（2）《雅安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)〈雅安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付和部分支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍（試行）〉的通知》等文件規(guī)定支付的,。

（3）擴(kuò)大藥物報(bào)銷范圍，新增20種藥物：司他夫定口服常釋劑型,、奈韋拉平口服常釋劑型,、茚地那韋口服常釋劑型、蒿甲醚口服常釋劑型,、氮芥注射劑,、氟尿嘧啶口服常釋劑型、氨魯米特口服常釋劑型,、丙卡巴肼口服常釋劑型,、替加氟口服常釋劑型、抗血友病球蛋白[因子Ⅷ] 注射劑,、亞硝酸異戊酯吸入劑,、復(fù)方氯解磷定注射劑、貝美格注射劑,、半胱氨酸注射劑,、布氏菌素注射劑、多價(jià)氣性壞疽抗毒素注射劑,、抗炭疽血清注射劑,、肉毒抗毒素注射劑、紫雪（顆粒,、膠囊）、茵梔黃注射液,。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)賬分級(jí)按原新農(nóng)合分級(jí)執(zhí)行,。

第五章  城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

第十六條  大病保險(xiǎn)。 

（一）大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?，城鄉(xiāng)居民參保人個(gè)人不繳費(fèi)。 

（二）大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饒?bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,，總體報(bào)銷支付比例不低于50%,。 

（三）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策繼續(xù)按市衛(wèi)生計(jì)生委等5部門《關(guān)于全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（雅衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2015〕7號(hào)）等相關(guān)配套文件要求執(zhí)行,。

第六章  結(jié)算方式

第十七條  建立以付費(fèi)總額控制為主、多種付費(fèi)方式相結(jié)合的結(jié)算方式,。

第十八條  第一檔繳費(fèi)結(jié)算程序及辦法：選擇到即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者,，7個(gè)工作日內(nèi)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成即時(shí)結(jié)報(bào)；選擇在未開通即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的患者,，所發(fā)生的住院費(fèi)用原則上出院后1個(gè)月內(nèi)回戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)償,。結(jié)算報(bào)銷應(yīng)提供的資料按各縣（區(qū)）現(xiàn)有的文件執(zhí)行。報(bào)銷所需資料,、憑證均需使用原件,。

第七章  違規(guī)責(zé)任

第十九條  參保人員不得采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,；騙取所得,，應(yīng)責(zé)令退還；構(gòu)成犯罪的,，移送司法機(jī)關(guān),，依法追究刑事責(zé)任。

第二十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定,，弄虛作假,、違規(guī)收費(fèi)等，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理,。 

第八章  附則

第二十一條  本辦法由市衛(wèi)生計(jì)生委,、人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條  本辦法自公布之日起實(shí)施,，有效期1年,。