王燕委員：

您在雅安市第三屆委員會第5次會議《關(guān)于如何增強老百姓商業(yè)保險及參保意識,，避免因病致貧,，因病返貧》（第154號提案）收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

一,、農(nóng)村居民購買新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險情況

您提出“委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保障管理服務(wù)”,。我市已于2014年12月1日正式啟動商業(yè)保險經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)，從新農(nóng)合籌資中分配每人每年20元為全市所有新農(nóng)合參合人投保,。由太平財產(chǎn)保險公司雅安中心支公司承辦,，大病保險起付標準(在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用):6000元以上—2萬元（含2萬元）,，賠付比例為50%,；2萬元以上—5萬元（含5萬元），賠付比例為60%,；5萬元以上—10萬元（含10萬元）,，賠付比例為71%；10萬元以上賠付比例為85%,。實行分段累計計算,，無賠付封頂線。2015年全市大病醫(yī)療保險保費2567.5萬元,，民政部門出資為低保,、五保、優(yōu)撫,、孤兒,、精簡人員五類人員購買新農(nóng)合（含大病醫(yī)療保險）。2016年,，我市為加大大病保險的保障力度，購買大病醫(yī)療保險標準由去年的每人每年20元調(diào)整為每人每年22元,，且新農(nóng)合大病保險參保率已達100%,。

二,、城鎮(zhèn)居民購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險情況

為切實保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，市政府決定于2009年6月1日起實施城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險,，并通過公開招標方式確定了由太平財產(chǎn)保險公司雅安中心支公司,，經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務(wù)。2014年1月1日起,，我市城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險正式實施,。按照國家發(fā)展改革委等六部委文件要求，為防止城鄉(xiāng)居民因病致貧,、返貧,，我市于2014年12月1日起實施城鄉(xiāng)居民大病保險，不設(shè)封頂線,，并通過公開招標方式選定了太平財產(chǎn)保險公司雅安中心支公司承辦,，現(xiàn)報銷工作正常開展。

三,、承辦保險公司相關(guān)工作情況

 2014年12月1日起太平財險雅安中心支公司開始承辦雅安市六縣兩區(qū)的大病醫(yī)療保險工作,，在市、縣衛(wèi)計委,、新農(nóng)合,、人社局等相關(guān)政府部門的正確指導(dǎo)下，公司認真貫徹落實國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》,、四川省《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)問題的通知》及我市《雅安市城鄉(xiāng)居民大病保險項目投標》等文件精神,，切實增強了承辦大病保險工作的使命感、責任感,。

（一）強化服務(wù)隊伍建設(shè),。

 1.設(shè)立獨立的大病保險醫(yī)療審核室。該審核室共有人員18人,，其中設(shè)室主任一名,，主任醫(yī)師一名，副主任醫(yī)師一名,，另抽調(diào)了承辦保險機構(gòu)部份骨干人員充實到該審核室,，加強業(yè)務(wù)指導(dǎo)與管理。

 2.采取多種形式建立便捷的服務(wù)網(wǎng)絡(luò),。為了參保群眾能隨時申報和辦理大病醫(yī)療保險,，承辦保險機構(gòu)在六縣兩區(qū)均設(shè)立了大病保險報銷服務(wù)點，各服務(wù)點安排了1-2名專職駐點服務(wù)人員,，保證參合群眾能隨時申報和辦理大病保險醫(yī)療報銷工作,。

 3.嚴格考核制度，確保考核成效,。緊緊圍繞“讓客戶滿意” 為目標,，制定了《大病醫(yī)保維護人員考核管理辦法》，加大了對專業(yè)知識和服務(wù)時效,、服務(wù)技能的考核,，該《辦法》的實施，讓大病保險服務(wù)人的專業(yè)技能和服務(wù)能力得到了提升,。

（二）不斷提升服務(wù)時效,。

 太平財險總公司開發(fā)了獨立的大病保險信息系統(tǒng)，不斷完善信息系統(tǒng)支持,。經(jīng)與四川省信息中心多次協(xié)商,，大病模塊于2015年5月已在省級結(jié)算平臺的新數(shù)據(jù)接口內(nèi)設(shè)置完成，新農(nóng)合縣級結(jié)算平臺和城鎮(zhèn)居民已實現(xiàn)出院時一站式結(jié)算,，使得大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù),。

（三）保障效應(yīng)初步顯現(xiàn)。

 通過大病保險二次報銷功能,，截止2015年底,，大病保險報銷1577.68萬元，占合規(guī)費用的18.49%,。大病保險一定程度上提高了患者醫(yī)藥費用報銷比例,，為患者家庭減輕了高額醫(yī)療費用負擔，緩解了經(jīng)濟壓力,。大病保險在逐步解決“因病致貧”,、“因病返貧”等方面發(fā)揮著積極作用。

（四）不斷縮短報銷過程,。

意外傷害患者原報銷流程：填制《意外傷害審批表》  報村  報鄉(xiāng)鎮(zhèn)  報農(nóng)合辦,，經(jīng)以上部門層層審核后才可報賬；現(xiàn)流程：撥打承辦保險機構(gòu)報案電話,，由承辦保險機構(gòu)工作人員審核后即可進行相應(yīng)的報銷處理,。報銷流程簡化，時間明顯縮短,，得到政府和社會公眾的一致認可,。

（五）全年無一例有效投訴。

大病醫(yī)療保險承辦機構(gòu),，對大病咨詢患者耐心講解,，對遞交報銷資料的患者認真對待，患者查賬,、對賬積極配合,，有需要報銷的憑證，承辦保險機構(gòu)免費郵寄，最大程度的減少患者來回奔走,，最大程度的理解大病患者,。雅安市保險行業(yè)協(xié)會公布的2015年保險公司被客戶投訴的的統(tǒng)計清單中，無一起因大病保險的糾紛而引起的客戶投訴,。

（六）賠付情況。

已決賠付達83.03%：截止2016年6月30日,，雅安市大病保險2015年度保單已賠付2131.84萬元,。已決凈賠付率83.03%。其中城鎮(zhèn)居民已決賠付395.67萬元,，凈賠付率106.99%,；新農(nóng)合已決賠付1736.17萬元，凈賠付率79.10%,。整體凈賠付率達110.73%：已決+未決/總保費=（2131.84+711.34/2567.59）=110.73%,。

四、我辦積極牽頭發(fā)展商業(yè)健康保險

李克強總理指出：“我們把大病保險做好了,，就能把社會的最低線兜住,，也就安定了民心，通過大病保險給群眾一個最基本的保障,，這本身是善事,，更是整個社會的穩(wěn)定器”。我辦積極協(xié)調(diào)全市有資質(zhì)商業(yè)保險機構(gòu)積極參與經(jīng)濟社會建設(shè),，為避免老百姓因病致貧,、因病返貧，我辦積極采納您的提案建議,，并繼續(xù)利用保險的制度和風險保障功能積極與市級相關(guān)部門溝通,，組織協(xié)調(diào)承辦保險機構(gòu)，研發(fā)惠民保險產(chǎn)品,、不斷創(chuàng)新金融服務(wù),，將商業(yè)保險和社會保險結(jié)合起來，持續(xù)做好大病醫(yī)療保險工作,，極大地減輕老百姓的醫(yī)療負擔,。

（一）加快網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。目前,，新農(nóng)合縣級結(jié)算平臺和城鎮(zhèn)居民已實現(xiàn)出院時一站式結(jié)算,；而新農(nóng)合省級結(jié)算平臺尚未實現(xiàn)患者出院時的“一站”式結(jié)算工作，爭取早日實現(xiàn)一站式結(jié)算工作,。

（二）加強對醫(yī)院巡查,。陪同市級相關(guān)部門對醫(yī)院進行抽查，督導(dǎo)醫(yī)院做好大病醫(yī)療報銷工作。

（三）加大培訓(xùn)力度,。協(xié)調(diào)承辦保險機構(gòu)定期對各區(qū)縣大病維護人員開展培訓(xùn)會議,。將繼續(xù)從專業(yè)知識、溝通技巧,、服務(wù)禮儀等方面進行培訓(xùn)以提升各區(qū)縣大病維護人員的工作技能,。

（聯(lián)系人：何燕，聯(lián)系電話：15984504004）

                   

雅安市人民政府金融辦公室

2015年8月1日