一,、職工醫(yī)保住院報(bào)銷流程及要求

（一）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí),，直接出示《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)證》，按醫(yī)院要求繳納預(yù)付款后進(jìn)行記賬，出院時(shí)在醫(yī)院進(jìn)行即時(shí)結(jié)算報(bào)銷,。

（二）參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，住院費(fèi)用需先行墊付，出院后分三種情況進(jìn)行報(bào)銷,，按下列程序辦理：

1,、如果是辦理了異地安置的人員，在辦理異地就醫(yī)所選擇的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，出院后1個(gè)月內(nèi),，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)證》、出院證,、住院費(fèi)用匯總清單,、發(fā)票等報(bào)賬資料到參保地醫(yī)保局報(bào)銷；

2,、如果是本地轉(zhuǎn)異地就醫(yī)人員,，需本地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,，并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案蓋章，出院后1個(gè)月內(nèi)，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)證》,、出院證,、住院費(fèi)用匯總清單,、發(fā)票,、轉(zhuǎn)院證等報(bào)賬資料到參保地醫(yī)保局報(bào)銷,；

3,、如果是在異地因急危重癥住院人員，出院后1個(gè)月內(nèi),，攜帶《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)證》、出院證,、住院費(fèi)用匯總清單、發(fā)票,、急診急癥證明等報(bào)賬資料到參保地醫(yī)保局報(bào)銷,。

單位人員將報(bào)賬資料交所在單位申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷，無(wú)單位人員直接到參保地醫(yī)保局進(jìn)行報(bào)銷,。

二,、職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍

雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2010年版）》,、《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法（川勞社發(fā)[2000]11號(hào)》以及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法

甲類費(fèi)用全部計(jì)入報(bào)銷基數(shù),，乙類費(fèi)用需先自付20%后再計(jì)入報(bào)銷基數(shù),，丙類費(fèi)用不計(jì)入報(bào)銷基數(shù),。目前，最高支付限額為20萬(wàn)/年,，起付線,、報(bào)銷比例如下：

	社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心		一級(jí)醫(yī)院		二級(jí)醫(yī)院		三級(jí)醫(yī)院
	在職	退休	在職	退休	在職	退休	在職	退休
起付線	100元		200元		400元		650元
報(bào)銷比例	90%	95%	87%	92%	85%	90%	82%	87%

（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策

參保人投保有效期為1年（自然年度），參保后享受以下補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，最高支付限額為15萬(wàn)元：

1,、參保人個(gè)人自付的起付線以上、封頂線以下的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的乙類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)的20%和甲類藥品自付部分,，分別由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%和40%,；

2、參保人在1個(gè)自然年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用,，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%,；

 3、 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算同時(shí)進(jìn)行,。

三,、雅安市職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診范圍、審批及報(bào)銷流程

（一）納入特殊疾病門診的病種

第一類  1,、高血壓?、ⅰⅱＦ谛杞祲核幘S持  2,、糖尿病  3,、冠心病伴心衰或伴嚴(yán)重心律失常  4、安心臟起搏器術(shù)后  5,、風(fēng)心病伴心衰或伴風(fēng)濕活躍  6,、慢性阻塞性肺病伴呼衰  7、肺心病伴心功能不全  8,、活動(dòng)性結(jié)核病  9,、肝硬化失代償期  10,、慢性活動(dòng)性肝炎  11、腦血管病伴昏迷,、或伴失語(yǔ),、或伴肢體癱瘓  12、系統(tǒng)性紅斑狼瘡需免疫治療  13,、慢性再生障礙性貧血  14,、心瓣膜病換瓣術(shù)后  15、強(qiáng)直性脊柱炎  16,、帕金森氏病和帕金森氏綜合癥  17,、各種精神病

第二類 18、各種惡性腫瘤需放化療,、或止痛治療  19,、慢性腎功能不全需透析治療  20、器官移植術(shù)后需抗排異反應(yīng)治療

（二）門診特殊疾病的審批資料

參保人員申請(qǐng)辦理特殊門診需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并提供以下資料：

1,、本人的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)證》,；

2、《雅安市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診治療申報(bào)表》一式3份(當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局領(lǐng)取),；

3,、申報(bào)人員近期免冠一寸照片3張；

4,、與申報(bào)疾病相符《出院證》或與疾病相關(guān)檢查報(bào)告單(必須是近三年內(nèi)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)的,，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院鮮章)。

經(jīng)審批,，對(duì)符合條件的人員發(fā)放《雅安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊特殊門診就醫(yī)證》（以下簡(jiǎn)稱《特殊疾病門診就醫(yī)證》）,；

（三）門診特殊疾病費(fèi)用報(bào)銷政策和結(jié)算程序

1、門診特殊疾病支付范圍

城鎮(zhèn)職工門診特殊疾病支付范圍按《雅安市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診診療項(xiàng)目和藥品目錄（2012年修訂版）》執(zhí)行,。

2,、起付線、報(bào)銷比例和限額

（1）本地和異地的特殊疾病門診實(shí)行統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)400元,。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因特殊疾病門診治療發(fā)生的符合《雅安市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診診療項(xiàng)目和藥品目錄（2012年修訂版）》支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用,，未超過(guò)400元的，由本人自付,；超過(guò)400元的部分：第一類疾病按80%的比例報(bào)銷,，最多可報(bào)銷10000元；第二類疾病按90%的比例報(bào)銷,，最高可報(bào)銷至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年的最高支付限額,。

（2）同時(shí)患有兩類以上特殊疾病，則分別按所患疾病的報(bào)銷比例進(jìn)行計(jì)算,，但最高報(bào)銷額只執(zhí)行其中一個(gè)病種規(guī)定的最高支付限額,。同時(shí),，當(dāng)年的特殊門診醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與住院基本醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用之和不得超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年的最高支付限額。

（3）特殊門診一次處方量不得超過(guò)一個(gè)月用藥量,。

（四）結(jié)算程序

1,、本地特殊疾病門診費(fèi)用結(jié)算程序

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行專用病歷管理, 每自然年度第一次就診時(shí)，參保人員需持《特殊疾病門診就醫(yī)證》帶一張一寸照片到本人選擇并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局核準(zhǔn)的特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室領(lǐng)取《特殊疾病門診病歷》,。

（2）參保人員持《特殊疾病門診就醫(yī)證》和《特殊疾病門診病歷》就醫(yī)，醫(yī)生按規(guī)定開(kāi)具處方和檢查治療單,，并記錄在《特殊疾病門診病歷》上,，病員持以上資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊門診報(bào)銷窗口進(jìn)行身份認(rèn)定和費(fèi)用審核，相關(guān)門診醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷,。

2,、異地特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算程序

異地特殊門診報(bào)銷需提供以下材料：

（1）《特殊疾病門診就醫(yī)證》；

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)票,、處方,、檢查報(bào)告單等；

（3）《雅安市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)申報(bào)單》,。