當(dāng)前信息已于2018-10-11失效

各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局：

為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施細(xì)則》（川辦法[2011]27號(hào)）等有關(guān)規(guī)定,，制訂《雅安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行,。

附件：《雅安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》。

雅安市人力資源和社會(huì)保障局

2013年10月12日

第一章  總則

第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》,、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號(hào)）及《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施細(xì)則》（川辦法〔2011〕27號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，制定本辦法,。

第二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,，并通過人力資源和社會(huì)保障部門確認(rèn)定點(diǎn)資格，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),。

第三條  本著合理布局、總量控制,、擇優(yōu)定點(diǎn),、保障基本醫(yī)療的原則。各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要作好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置數(shù)量和地域布局等規(guī)劃,，并向社會(huì)公布,。

第四條  市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策制定、監(jiān)督管理和考核等工作,；各縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核等工作,。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并對(duì)其履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行日常管理、參保人的待遇審核結(jié)算等工作,。

第二章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審定

第五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）遵守國家有關(guān)法律,、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度,。

（二）符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和布局要求,。

（三）依法登記并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

（四）臨床及輔助科室設(shè)置,、儀器設(shè)備配備等須達(dá)到國家和省規(guī)定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),，診療環(huán)境優(yōu)良、整潔,。

（五）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須同時(shí)具備開展計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)的相應(yīng)資質(zhì),。

（六）建立獨(dú)立、健全,、規(guī)范的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度,，藥品進(jìn)銷存實(shí)行電算化系統(tǒng)管理，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理與藥品進(jìn)銷存管理相符,。

（七）按規(guī)定應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)提供會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證。

（八）省,、市規(guī)定的其他條件,。

第六條  符合規(guī)定的條件，愿意為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，可向所在地人力資源和社會(huì)保障部門提出書面申請(qǐng),，并提供以下申請(qǐng)材料：

（一）雅安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（見附件一）。

（二）各項(xiàng)管理規(guī)章制度目錄。

（三）提供以下材料的復(fù)印件：

1．《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,、《營業(yè)執(zhí)照》,、《稅務(wù)登記證》、法定代表人身份證原件,。

2．申報(bào)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還須提供開展計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的證明材料,。

3．醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及核定床位批準(zhǔn)文件或相關(guān)證明等材料（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不提供）。

4．事業(yè)單位法人證書或民辦非企業(yè)單位登記證書,。

5．社會(huì)保險(xiǎn)登記證,，社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證。

6．收費(fèi)許可證及核定的床位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。

7．科室設(shè)置材料,，已注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員花名冊(cè)（含職稱、執(zhí)業(yè)范圍和注冊(cè)機(jī)構(gòu)等）,。

8．已開展的診療項(xiàng)目清單,。

9．常備藥品品種清單。

10．業(yè)務(wù)用房的產(chǎn)權(quán)證或房屋租賃合同及平面圖（注明面積,、功能區(qū)分）,，其租賃期從遞交申請(qǐng)材料之日起計(jì)算，剩余有效期限不少于3年,。

11．人力資源和社會(huì)保障部門要求的其他相關(guān)材料,。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，各執(zhí)業(yè)地點(diǎn)應(yīng)單獨(dú)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格,；多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為同一法人或設(shè)置人的,，每批次申請(qǐng)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量僅限1家；對(duì)同一區(qū)域內(nèi)多家同時(shí)申報(bào)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站優(yōu)先定點(diǎn),，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)按評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)定點(diǎn)（見附件二）。

以上規(guī)定的申請(qǐng)材料須真實(shí)有效,，提供虛假材料的一經(jīng)核實(shí),，兩年內(nèi)不得申請(qǐng)定點(diǎn)。

第七條 市,、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)定點(diǎn)設(shè)置規(guī)劃和布局需要，按公開,、公正,、公平的原則開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的受理、審核和評(píng)定等工作,。

床位在100張以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核和評(píng)定等工作,，由市人力資源和社會(huì)保障部門直接組織實(shí)施；床位不滿100張的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審核和評(píng)定等工作,，由各縣,、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門直接組織實(shí)施（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院和只提供門診服務(wù)的診所等）,。

第八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的電腦設(shè)備、操作系統(tǒng),、打印機(jī),、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、通信線路,、讀卡器等性能指標(biāo)要求,，須符合社會(huì)保險(xiǎn)信息中心規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，操作人員須具有計(jì)算機(jī)基本知識(shí)且培訓(xùn)合格,，并按要求進(jìn)行信息系統(tǒng)維護(hù),，采取必要措施使醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)正常運(yùn)行和網(wǎng)絡(luò)安全；各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息維護(hù)工作,；社會(huì)保險(xiǎn)信息中心（或軟件開發(fā)商）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)軟件的安裝,、操作培訓(xùn)等工作。

第九條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,，明確雙方的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任。雙方應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定,，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議,，建立并完善各項(xiàng)制度。任何一方違反服務(wù)協(xié)議,，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議,，但須提前30天通知對(duì)方。

第十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門實(shí)行日常備案制度,。即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,、法定代表人（經(jīng)營者）、所有制形式,、執(zhí)業(yè)地址,、醫(yī)療服務(wù)范圍等內(nèi)容發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)提前15個(gè)工作日書面向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政部門申請(qǐng)備案,。變更內(nèi)容必須符合定點(diǎn)規(guī)劃要求和其他規(guī)定條件,。市、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要對(duì)申請(qǐng)變更的內(nèi)容進(jìn)行審核,，符合相關(guān)規(guī)定的方可同意變更,，并通知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有下列情形之一的,，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門不予受理其定點(diǎn)資格申請(qǐng)：

（一）不符合申請(qǐng)定點(diǎn)資格必備條件,。

（二）存在弄虛作假行為。

（三）因違規(guī)或考核，被取消定點(diǎn)或解除服務(wù)協(xié)議不滿兩年,。

（四）有違法違規(guī)行為,，正在接受調(diào)查處理。

（五）市人力資源和社會(huì)保障部門規(guī)定的其他情形,。

第三章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門核定的診療范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù),。

第十三條  參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)一律憑本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證,、歷,，刷卡結(jié)算費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份和卡,、證,、歷識(shí)別。

第十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)和衛(wèi)生管理的各項(xiàng)政策與規(guī)定,，履行服務(wù)協(xié)議,，遵循因病施治原則，切實(shí)做到合理檢查,、合理治療,、合理用藥、合理控制醫(yī)療費(fèi)用,，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，并遵守以下規(guī)定：

（一）建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,，應(yīng)有一名單位主要領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作,，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理人員協(xié)助和配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、管理,、結(jié)算等經(jīng)辦工作,。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室，并配備專職人員管理醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作,；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的責(zé)任科室,，并配備熟悉醫(yī)保政策的專（兼）職管理人員。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳,，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄,、意見箱，公布醫(yī)療保險(xiǎn)咨詢和投訴電話,，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策的咨詢,、解答工作。

（三）須為參保人員建立門診,、住院病歷，對(duì)參保患者的檢查,、治療,、用藥等應(yīng)在病歷上明確記錄，病歷應(yīng)真實(shí),、準(zhǔn)確,、完整、及時(shí),，并符合規(guī)定要求,。

建立健全就診登記制度，對(duì)參保人員的就診,、診療等情況須登記,，資料的保存按衛(wèi)生部門的規(guī)定執(zhí)行。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用規(guī)范的處方和票據(jù),，嚴(yán)格遵守《處方管理辦法》的規(guī)定,，不得違反相關(guān)規(guī)定處方用藥。應(yīng)允許參保人員持門診處方到定點(diǎn)零售藥店購藥,。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收治住院病人時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握入,、出院指征，不得拒絕推諉病人,、分解住院,、掛床住院。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市有關(guān)藥品,、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),，不得擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解收費(fèi),、重復(fù)收費(fèi),、多收費(fèi)。須向參保人員如實(shí)提供醫(yī)療收費(fèi)憑證,、診療及藥品等住院費(fèi)用明細(xì)清單,；病歷、處方,、醫(yī)囑,、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、收費(fèi),、清單、票據(jù)等須對(duì)應(yīng)一致并與實(shí)際相符,。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià),，收費(fèi)不高于雅安市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等政策規(guī)定,，不得將不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍或應(yīng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（八）采取有效措施,，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān),，合理、有效控制參保人員醫(yī)療費(fèi)用的自付率,，首選使用醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)藥品和項(xiàng)目,。參保人員因病情需要使用自費(fèi)范圍的藥品、項(xiàng)目時(shí),，經(jīng)治醫(yī)師須事先告知并征得就診者或家屬同意（急診急救除外）,。

（九）參保人員住院期間因病情需要，經(jīng)治醫(yī)生認(rèn)為需使用某種藥品,、或檢查治療而醫(yī)院不能提供的,，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)出具證明或開具處方、申請(qǐng)單到其它單位進(jìn)行購藥,、或檢查治療,，所住醫(yī)院必須按規(guī)定將所發(fā)生的費(fèi)用記入該參保人員當(dāng)次住院費(fèi)用中，確保參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。

（十）認(rèn)真做好轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診工作,，轉(zhuǎn)院,、轉(zhuǎn)診要手續(xù)齊全（緊急情況可事后補(bǔ)辦）。

（十一）按規(guī)定要求做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù),、對(duì)接,、錄入、變更工作,。準(zhǔn)確錄入?yún)⒈Ｈ藛T就診信息及費(fèi)用明細(xì),，并及時(shí)、正確,、完整上傳醫(yī)保信息系統(tǒng),，門診數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，住院數(shù)據(jù)每日上傳,，確保參保人員及時(shí)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等各種醫(yī)療保障待遇。

開展生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，應(yīng)認(rèn)真做好生育保險(xiǎn)有關(guān)信息的審核,、登記工作,。

（十二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真接待并及時(shí)妥善處理參保人員對(duì)就醫(yī)服務(wù)的投訴、反映等,，不得拒絕或推諉參保人員的正常就醫(yī)需求,。

（十三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須恪守職業(yè)道德，不得以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)或廣告宣傳,，不得以現(xiàn)金、禮券及商品消費(fèi)等進(jìn)行促銷活動(dòng),。

（十四）對(duì)違反相關(guān)規(guī)定造成參保人員損失的費(fèi)用,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)負(fù)責(zé)退還給參保人員。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取積極措施,，強(qiáng)化內(nèi)部管理,，提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉,、便捷的醫(yī)療保障服務(wù),，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核

第十六條  市,、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照雅人社發(fā)[2011]83號(hào)文件的規(guī)定,，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行年度考核制度，結(jié)合日常審核,、檢查情況對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定年度綜合考核總分,。

第十七條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核包括收下內(nèi)容：

（一）定點(diǎn)資格條件復(fù)核。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)管理及相關(guān)制度建設(shè)況,。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)政策掌握,、宣傳及執(zhí)行情況。

（四）執(zhí)行處方管理,、診療常規(guī),、入院及大型檢查陽性率等情況。

（五）執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理情況,。

（六）執(zhí)行衛(wèi)生,、藥品、物價(jià)政策情況,。配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作情況,。

（七）參保人滿意度情況。

（八）其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理有關(guān)的情況,。

第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)分按百分制計(jì)算,，對(duì)考核在60分（含60分）以下的直接取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。

第十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有本條所列違規(guī)行為的,，除按規(guī)定退回違規(guī)費(fèi)用和支付違約金外,，市,、縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門可視情節(jié)分別給予責(zé)令立即糾正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù),、取消定點(diǎn)資格等處理,；對(duì)主管人員和其他直接責(zé)任人員暫停或取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格,；市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與其暫停或解除服務(wù)協(xié)議,。

（一）有下列行為之一的,，視其情節(jié)可責(zé)令立即糾正或限期整改，對(duì)不認(rèn)真整改或整改不到位的可暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)1-6個(gè)月,，情節(jié)嚴(yán)重,、影響惡劣的可解除服務(wù)協(xié)議。

1．串換診療項(xiàng)目或藥品的,。

2．將科室,、診室對(duì)外承包并提供刷卡結(jié)算、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成基金損失的,。

3．推諉,、拒絕參保人員正常診療并在有效投訴后不積極采取補(bǔ)救措施造成負(fù)面影響或違規(guī)服務(wù)造成較大社會(huì)影響的。

4．拒絕,、阻撓監(jiān)督管理部門檢查考核,，或拒絕提供相關(guān)資料的。

5．違規(guī)經(jīng)營,，以不當(dāng)手段返利促銷等方式套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,。

6．違反本辦法第十三條，變更內(nèi)容未按要求事先申請(qǐng)備案的,。

7．主要負(fù)責(zé)人或醫(yī)保負(fù)責(zé)人醫(yī)保政策考核不合格的,。

（二）有下列行為之一的，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)1-6個(gè)月,，情節(jié)嚴(yán)重,、影響惡劣的可解除服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格。

1．為非定點(diǎn)單位提供醫(yī)?？ㄋ⒖ńY(jié)算,、違規(guī)收集留存參保人員醫(yī)保卡證或?qū)⒈Ｈ藛T醫(yī)?？ㄗC拿到其他定點(diǎn)單位刷卡結(jié)算,，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。

2．將應(yīng)由個(gè)人支付變通為不付,、少付或違規(guī)使用特殊門診等統(tǒng)籌基金,，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的,。

3．違規(guī)經(jīng)營、銷售,、存放生活用品,、食品、保健品或處方開具非藥品的,。

4．其他違反醫(yī)療,、藥品、價(jià)格,、財(cái)務(wù)（票據(jù)）和醫(yī)療保險(xiǎn)等有關(guān)政策法規(guī)行為的,。

（三）有下列行為之一的，解除服務(wù)協(xié)議或取消定點(diǎn)資格,。

1．嚴(yán)重違反病歷、處方管理規(guī)定,，偽造,、編造或提供虛假病歷、處方,、病情證明等資料,，假冒醫(yī)師簽名、簽章,，騙取,、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，造成基金嚴(yán)重?fù)p失的,。

2．采用虛記醫(yī)療費(fèi)用,、空刷記賬、留存費(fèi)用,，提取現(xiàn)金,，以藥易物等方式騙取、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，造成基金嚴(yán)重?fù)p失的,。

3．嚴(yán)重違反財(cái)務(wù)和藥品進(jìn)銷存管理規(guī)定，提供虛假票據(jù),、資料等方式騙取,、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成基金嚴(yán)重?fù)p失的。

4．超出診療科目范圍的,。

5.惡意攻擊醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò),，擅自變更網(wǎng)絡(luò)線路或私自安裝、連接醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的,。

6．違反本辦法第十三條規(guī)定,，變更內(nèi)容不符合定點(diǎn)規(guī)劃要求和其他規(guī)定條件的,。

7．被衛(wèi)生等行政部門處理吊銷執(zhí)業(yè)許可證的。

8．其他嚴(yán)重違反有關(guān)政策法規(guī)的行為或嚴(yán)重?fù)p害公共利益并造成惡劣影響的,。

第五章  附則

第十九條  人力資源和社會(huì)保障部門和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查,、審核和稽核時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)按有關(guān)規(guī)定提供相關(guān)資料,，檢查人員查看資料前也應(yīng)按有關(guān)規(guī)定完善必要的手續(xù),。

第二十條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu),；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的醫(yī)療費(fèi)不予支付并按相關(guān)規(guī)定處理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策,、協(xié)議條款內(nèi)容和醫(yī)療服務(wù)行為等理解有爭議不能達(dá)成一致的,，由人力資源和社會(huì)保障部門協(xié)調(diào)處理，也可依法申請(qǐng)裁決,。

第二十一條  工傷保險(xiǎn),、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理按本辦法執(zhí)行。

第二十二條  本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)行,，有效期5年,。本辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)解釋，以上規(guī)定如國家及省政策有變動(dòng)的,，按國家及省上規(guī)定執(zhí)行,。原《關(guān)于印發(fā)〈雅安市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法〉的通知》（雅人社發(fā)〔2011〕67號(hào)）同時(shí)廢止。