各縣（區(qū)）人民政府,，市級(jí)各部門(mén)：
《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府第七十次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行,。



二〇一〇年五月十四日

雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章  總  則
第一條  為進(jìn)一步完善并統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國(guó)家,、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際,，制定本暫行辦法,。
第二條  本暫行辦法適用于雅安市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體及城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)及其職工,、個(gè)體工商戶(hù)及其雇工（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“用人單位”）和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
第三條  用人單位或個(gè)人按照屬地管理原則在所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市屬以上機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位在市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),。
第四條  城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充,。
第五條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按“以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行籌集,、管理和使用。
第六條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理和監(jiān)督檢查工作,；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收,、管理和支付；衛(wèi)生、財(cái)政,、物價(jià),、審計(jì),、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén),，按各自職責(zé)做好相關(guān)工作。

第二章  職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保和基金征繳
第七條  用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)單位和職工個(gè)人基本信息并辦理參保手續(xù),。其中,，新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，持批準(zhǔn)文件,、營(yíng)業(yè)執(zhí)照,、登記證書(shū)或編委批文（個(gè)體工商戶(hù)除外）等有關(guān)證照，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),。
用人單位新招用（錄用）人員,，應(yīng)當(dāng)在招（錄）用后的30日內(nèi)，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招（錄）用人員辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù),。
用人單位及其參保職工參保登記事項(xiàng)發(fā)生變更或用人單位依法終止的,，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更或注銷(xiāo)登記手續(xù)。
城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主和靈活就業(yè)人員由本人持居民身份證或戶(hù)口簿等有關(guān)證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保,、繳費(fèi),、變更、注銷(xiāo)等手續(xù),。
第八條  用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，遲延繳納的按日加收欠繳金額2‰的滯納金。用人單位依法轉(zhuǎn)讓,、分立,、合并、關(guān)閉時(shí),，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。
第九條  用人單位和職工按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
用人單位以在職職工工資為繳費(fèi)基數(shù)，按7.5％的比例按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),。繳費(fèi)基數(shù)最低為上年度全市在崗職工平均工資的80%,，其中職工個(gè)人工資低于上年度全市在崗職工月平均工資80%的，以80%作為繳費(fèi)基數(shù),；高于全市在崗職工平均數(shù)的按實(shí)際工資總額繳費(fèi),，最高為上年度全市在崗職工平均工資的3倍。
在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)算應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由用人單位按月代扣代繳,。
退休（職）人員個(gè)人不繳費(fèi)。
第十條  城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，由個(gè)人按8%的比例按年一次性繳納,。
已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇但未參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休（職）人員,，本人自愿參保的，可以上年度全市在崗職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù),，按8%的比例由個(gè)人一次性繳納15年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第十一條  用人單位在改制、撤銷(xiāo),、破產(chǎn)（含國(guó)有企業(yè)改制）時(shí),，應(yīng)將退休（職）人員醫(yī)保關(guān)系剝離移交給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度全市退休（職）人員人均醫(yī)療費(fèi)的10倍一次性繳納,。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)給參保繳費(fèi)的人員辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)卡,、證。
第十二條  參保后與用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系的人員,，須在解除勞動(dòng)關(guān)系3個(gè)月內(nèi)續(xù)保,，超過(guò)三個(gè)月的將按新參保對(duì)待，但前后繳費(fèi)年限可合并計(jì)算,。
第十三條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分,，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入職工醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的資金,，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息。利息并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,，其中個(gè)人賬戶(hù)產(chǎn)生的利息計(jì)入個(gè)人賬戶(hù),。
第十四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列項(xiàng)目構(gòu)成：
（一）用人單位及個(gè)人繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息收入,；
（三）滯納金收入,；
（四）財(cái)政補(bǔ)助資金；
（五）依法應(yīng)當(dāng)納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金,。

第三章  統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)
第十五條  用人單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。其中,，個(gè)人賬戶(hù)按下列規(guī)定計(jì)算：
（一）在職職工：45周歲以下按繳費(fèi)基數(shù)的2.8％計(jì)入,，45周歲以上按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入。
以個(gè)人身份參保繳費(fèi)的個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主和靈活就業(yè)人員一律按繳費(fèi)基數(shù)的3％計(jì)入,。
（二）退休（職）人員按本人退休金的3.2％計(jì)入,。若退休金低于上年度全市在崗職工平均工資，按上年度全市在崗職工平均工資的3.2%計(jì)入,。
單位和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),，在劃入個(gè)人賬戶(hù)部分后,，全部劃入統(tǒng)籌基金。
第十六條  個(gè)人賬戶(hù)用于支付本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分,。統(tǒng)籌基金用于支付參保人符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人賬戶(hù)的資金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入,，個(gè)人賬戶(hù)余額產(chǎn)生的利息按年劃入,，個(gè)人賬戶(hù)資金歸個(gè)人所有，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費(fèi),。參保人死亡后,，個(gè)人賬戶(hù)的余額可以繼承。經(jīng)批準(zhǔn)異地居住的參保人員,，個(gè)人賬戶(hù)資金可按年度一次性支付給本人。
第十七條  參保人在向市外轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí),，可將個(gè)人賬戶(hù)余額隨同轉(zhuǎn)移,；個(gè)人賬戶(hù)余額無(wú)法轉(zhuǎn)移的，可一次性支付給本人,。
參保人在市內(nèi)不同用人單位間流動(dòng)時(shí),，不影響個(gè)人賬戶(hù)使用。

第四章  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十八條  用人單位和職（雇）工依照本規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的,，從繳費(fèi)的次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。參保后未按規(guī)定繳費(fèi)，欠繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上的,，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，職工在此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)待用人單位在補(bǔ)繳單位欠費(fèi)后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未補(bǔ)繳的,，由用人單位比照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付給職工本人,。
靈活就業(yè)人員以及已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇新參保一次性繳費(fèi)的退休（職）人員，第一次參?；騾⒈：笾袛嗬U費(fèi)3個(gè)月以上的,，在繳費(fèi)1周年后才能享受住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇。
第十九條  參保職工個(gè)人在達(dá)到法定退休年齡時(shí),，其醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到15年以上的,，用人單位和個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工本人繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇直至死亡,。繳費(fèi)年限不足15年的,，由用人單位繼續(xù)按上年度在崗職工平均工資的7.5%繳費(fèi)，直至達(dá)到繳費(fèi)年度15年,，或按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的7.5%一次性補(bǔ)足15年,。
以個(gè)體或靈活就業(yè)人員身份參保的人員,，在達(dá)到法定退休年齡時(shí)，繳費(fèi)年限不足15年的,，由本人按8%的比例計(jì)算一次性補(bǔ)足15年,。
未按規(guī)定繳費(fèi)的，不享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，視為中斷繳費(fèi)或終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系,。
第二十條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍按基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）以及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。其中乙類(lèi)藥品、部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，個(gè)人先自付20%,，其余80%納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
第二十一條  統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額,。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn),，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個(gè)人賬戶(hù)支付或個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用額度。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院不同等級(jí)分別確定：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、一級(jí),、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100元,、200元,、400元、650元,。經(jīng)核準(zhǔn)異地住院人員按所在地起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)一律為800元，轉(zhuǎn)省外治療的起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1200元,。
在一個(gè)自然年度內(nèi),，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100％執(zhí)行，第二次住院按70％執(zhí)行,，第三次及以上住院按40％執(zhí)行,。惡性腫瘤（包括白血病）,、精神?。òㄆ髻|(zhì)性精神障礙、活性物質(zhì)所致精神障礙,、精神分裂癥等）或需血透治療的患者需要到本市定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的,，一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）最高支付限額,，是指統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度內(nèi)為每個(gè)參保人支付醫(yī)療費(fèi)的最高額度,。最高支付限額按上年度全市在崗職工年平均工資的6倍左右確定,，具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整公布。
第二十二條  參保人住院醫(yī)療費(fèi)在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的符合支付范圍內(nèi)的費(fèi)用,，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付。
退休（職）人員：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,、一級(jí),、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為95%,、90％,、88％、85％,。
在職職工：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）,、一級(jí)、二級(jí),、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為90%,、85％、83％,、80％。
第二十三條  下列疾病,，由參保人持二級(jí)及以上醫(yī)院的病情證明,，到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)核準(zhǔn)后納入特殊門(mén)診管理。
高血壓?、?、Ⅲ期需降壓藥維持者，糖尿病,，冠心病伴心衰,。或伴嚴(yán)重心律失常者,，風(fēng)心病伴心衰,。或伴風(fēng)濕活躍者,，慢性阻塞性肺病伴呼衰者,，肺心病伴心功能不全者，活動(dòng)性結(jié)核病,，肝硬化失代償期,，慢性活動(dòng)性肝炎，各種惡性腫瘤需放化療,、或止痛治療者,，慢性腎功能不全需血液透析者,，腦血管病伴昏迷、或伴失語(yǔ),、或伴肢體癱瘓者,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡需免疫治療者，慢性再生障礙性貧血,，心瓣膜病換瓣術(shù)后,，安心臟起搏器術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎,，中晚期帕金氏綜合癥,。
參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)因上述疾病發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)（不含其他疾病的診治費(fèi)用）超過(guò)400元的，其超出部分中符合報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用,，按80%的比例由統(tǒng)籌基金支付,，最高支付不超過(guò)10000元。其中,，惡性腫瘤門(mén)診放化療,、慢性腎功能不全門(mén)診血液透析、器官移植后抗排異反應(yīng)治療者,，統(tǒng)籌基金按90%的比例支付,，最高不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年的最高支付限額。
第二十四條  職工因工傷,、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),，在工傷或生育保險(xiǎn)基金中支付。未參加工傷,、生育保險(xiǎn)的由用人單位比照工傷生育保險(xiǎn)規(guī)定支付,。
第二十五條  國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在未納入工傷,、生育保險(xiǎn)參保范圍前產(chǎn)生的工傷,、生育醫(yī)療費(fèi)用，參照工傷,、生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中支付,。

第五章  有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十六條  老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào),、川組通〔2007〕59號(hào),、雅組通〔2009〕60號(hào)文件及國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。離休干部醫(yī)療保障實(shí)行市,、縣（區(qū)）分級(jí)管理,，有關(guān)醫(yī)療待遇按原有規(guī)定執(zhí)行。國(guó)家和省有明確規(guī)定的從其規(guī)定,。
第二十七條  六級(jí)以上革命傷殘軍人(警察)按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇,。個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可按民政部門(mén)有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十八條 中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn),，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)待遇,。個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)由原用人單位承擔(dān)，原用人單位已不存在或本人醫(yī)保關(guān)系已剝離到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的,，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)在統(tǒng)籌基金中支付,。符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，其超過(guò)本人當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)總額的部分,，由統(tǒng)籌基金按90%的比例報(bào)銷(xiāo),。

第六章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十九條  凡是參加了本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工（含退休、退職人員）,，應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)一的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩年后再參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中斷1年以上的，需在參保繳費(fèi)滿(mǎn)1周年后才能享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,。
第三十條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,，專(zhuān)款專(zhuān)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,，也可委托商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng),。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的，其開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所需工作經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)解決,。
第三十一條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以收定支的原則按年度繳納,，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全市在崗職工平均工資的1%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)適時(shí)調(diào)整公布,。屬公務(wù)員補(bǔ)助范圍的黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工應(yīng)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從公務(wù)員補(bǔ)助中代扣代繳,；其他用人單位原則上由單位繳納,，在職工福利費(fèi)中列支。
第三十二條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年計(jì)算,，由用人單位（或個(gè)人）在每年12月一次性繳納次年的費(fèi)用,。當(dāng)年中途繳納的，需從元月起補(bǔ)繳（含利息和滯納金）,，并在補(bǔ)繳后的次月起享受有關(guān)待遇,。改制企業(yè)已剝離到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的退休人員和以個(gè)體身份參保的人員所需繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個(gè)人賬戶(hù)中代扣代繳,。
第三十三條  參保人投保有效期為1年（自然年度）,，參保后享受以下補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，最高支付額度為15萬(wàn)元：
（一）參保人個(gè)人自付的起付線(xiàn)以上,、封頂線(xiàn)以下的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的乙類(lèi)藥品自付醫(yī)療費(fèi)的20%和甲類(lèi)藥品自付醫(yī)療費(fèi)部分,，分別由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%和40%,；
（二）參保人在1個(gè)自然年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付90%,；
（三）參保人患惡性腫瘤及需放化療,，因病情需要或出現(xiàn)特殊醫(yī)療情況需使用超出《目錄》范圍的藥品，須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫(xiě)《特殊藥品使用申報(bào)單》,，經(jīng)治療所在科室主任審核,，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，批準(zhǔn)后由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付80%,。
第三十四條  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算與職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算同時(shí)進(jìn)行,。

第七章  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
第三十五條  國(guó)家公務(wù)員及原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位職工（含退休、退職人員）在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助,。
第三十六條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付,，實(shí)行單獨(dú)核算,，專(zhuān)款專(zhuān)用。
第三十七條  公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的籌資水平按工資（含退休金）總額的2%計(jì)算,，由參保單位按月向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,。經(jīng)費(fèi)來(lái)源按現(xiàn)行財(cái)政管理體制由同級(jí)財(cái)政列入預(yù)算，其中差額撥款和自收自支的事業(yè)單位由單位自籌資金補(bǔ)足工資總額的2%后向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,。
第三十八條  參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并按規(guī)定繳費(fèi)的人員,，享受以下醫(yī)療補(bǔ)助待遇：
（一）符合報(bào)銷(xiāo)范圍的超過(guò)起付線(xiàn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi),，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付后的余額,，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助再報(bào)銷(xiāo)80%；
（二）符合報(bào)銷(xiāo)范圍的超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi),，在按補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付后的余額,，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助再報(bào)銷(xiāo)80%；
（三）符合報(bào)銷(xiāo)范圍的超過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上住院醫(yī)療費(fèi),，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助再報(bào)銷(xiāo)90%,；
（四）符合報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付后，累計(jì)支付比例在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí),、二級(jí),、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別未達(dá)到75%、65％、60％,、50％的,，由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金分別補(bǔ)足到75%、65％,、60％,、50％；
（五）年度籌集的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金,，在支付后的節(jié)余部分中按年度籌資額提取10%作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后,，剩余部分作為門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助。當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金累計(jì)滾存達(dá)到當(dāng)年籌資額的30%后,，不再繼續(xù)提取,。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定；
（六）符合川辦發(fā)〔2000〕113號(hào)文件規(guī)定享受醫(yī)療照顧的參保人員按雅組通〔2009〕60號(hào)和雅勞社發(fā)〔2003〕25號(hào)文件規(guī)定執(zhí)行,，其醫(yī)療待遇在基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后的剩余部分在公務(wù)員補(bǔ)助中列支。
公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn),、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)進(jìn)行,，實(shí)行“一單式”結(jié)算。

第八章  醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算
第三十九條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān),。
經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)軍隊(duì)主管部門(mén)批準(zhǔn)有資格開(kāi)展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門(mén)變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》,、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書(shū)》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的藥店,，均可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請(qǐng)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店。
市勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)督,、物價(jià)等部門(mén)，按照布局合理,、方便參保人員的原則,，審查確定職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店資格，對(duì)符合條件的頒發(fā)資格證書(shū)并向社會(huì)公布,。
第四十條  經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，明確各自的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任。
第四十一條  勞動(dòng)保障,、衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)等部門(mén),，在各自職責(zé)范圍內(nèi)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)施監(jiān)督管理：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)部管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，嚴(yán)格控制職工醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，為參保病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),；
（二）衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理,，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,；
（三）食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督，確保用藥安全,；
（四）物價(jià)部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)“三個(gè)目錄”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督,，合理控制價(jià)格水平；
（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)施管理,，對(duì)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為依照約定進(jìn)行處理,。
第四十二條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí),，應(yīng)當(dāng)出示職工醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡,；需要住院的，應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金,，用于需由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用,。
參保人員就醫(yī)時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對(duì)當(dāng)事人的參保憑證。
第四十三條  參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分,，由參保人員個(gè)人繳納；應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的部分,，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店如實(shí)記錄并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。
第四十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，實(shí)行總量控制,，并結(jié)合限額結(jié)算,、單病種結(jié)算、按項(xiàng)目結(jié)算等形式進(jìn)行,。具體辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定,。
第四十五條  享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在本地住院實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)按較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算,。病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到外地診治的,，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)刈罡呒?jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療,。未經(jīng)申請(qǐng)和核準(zhǔn)的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療,，或未按規(guī)定提供有效憑據(jù)等證明材料的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員辦理了異地居住手續(xù)在核準(zhǔn)的外地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、或核準(zhǔn)的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療,、或出差探親旅游在外地因急危重癥疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊付,，在出院后1個(gè)月內(nèi),，由用人單位（或個(gè)人）按有關(guān)規(guī)定持批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù),、費(fèi)用明細(xì)清單,、出院記錄（證）、醫(yī)療保險(xiǎn)憑證等有效憑據(jù),，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算,。不符合支付規(guī)定的外地醫(yī)療費(fèi)，不予支付,。

第九章  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督
第四十六條  職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金,、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金均實(shí)行收支兩條線(xiàn),，納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理,，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占,、挪用,。
第四十七條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算草案的編制、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算支付,、職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的會(huì)計(jì)核算以及職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付安排和個(gè)人賬戶(hù)的劃入,、使用記錄及管理等經(jīng)辦工作。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度,，加強(qiáng)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理,，并接受審計(jì)、財(cái)政,、勞動(dòng)和社會(huì)保障等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查,。
職工醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)（含信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及其維護(hù)費(fèi)）由財(cái)政預(yù)算安排解決。
第四十八條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集,、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，審核醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案。
第四十九條  財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)核算,，審定職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算,。
第五十條  審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第十章  法律責(zé)任
第五十一條  用人單位有下列行為之一的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)催繳或追回基金損失：
（一）瞞報(bào)工資總額或者職工人數(shù)，或無(wú)故不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）采取欺騙,、虛構(gòu)事實(shí),、偽造單據(jù)（證明）等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出；
（三）其他違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為,。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)有以上違規(guī)行為的用人單位,，可按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》相關(guān)規(guī)定實(shí)施處罰。
第五十二條  參保人員有下列行為之一的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基金損失：
（一）將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)憑證借給他人就醫(yī)的,；
（二）冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)憑證就醫(yī)、購(gòu)藥的,；
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具出院通知書(shū)后,，拒絕出院的；
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)憑證遺失未及時(shí)辦理掛失手續(xù),，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,；
（五）采取欺騙、虛構(gòu)事實(shí),、偽造證明（單據(jù)）等手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的,。
在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員的上述行為進(jìn)行調(diào)查核實(shí)和處理期間，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可改變其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式,；對(duì)拒絕接受調(diào)查的,，可暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理,。
對(duì)有本條第（一）,、（二）、（五）款違規(guī)行為的參保人,，可暫停其6至12個(gè)月的職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)依法追究刑事責(zé)任,。
第五十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的,，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基金損失，并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理：
（一）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或增加收費(fèi)項(xiàng)目,，將未確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出范圍的,；
（二）采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的；
（三）診治過(guò)程中不驗(yàn)證或采取弄虛作假手段,，或者將未參保人員的醫(yī)療費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的,；
（四）不因病施治，超量開(kāi)藥,，分解門(mén)診或住院人次,，串換藥品,、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的；
（五）不履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容造成基金流失的,；
（六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，或?yàn)榉嵌c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的,；
（七）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為,。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)有以上違規(guī)行為的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可視情節(jié)給予警告,、責(zé)令限期整改,、暫停或取消定點(diǎn)資格的處罰,，并按照國(guó)務(wù)院《勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》相關(guān)規(guī)定給予處理,。
第五十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期改正,，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的,，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令追回，并依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門(mén)依法追究刑事責(zé)任：
（一）違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；
（二）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn),；
（三）不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍,；
（四）利用職權(quán)和工作之便徇私舞弊、索賄受賄,、牟取私利,；
（五）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。
第五十五條  勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員有下列情況之一的,，由其上級(jí)主管部門(mén)或者監(jiān)察機(jī)關(guān)予以查處,；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)依法追究刑事責(zé)任：
（一）對(duì)舉報(bào)的違法行為不及時(shí)查處或者不予答復(fù),；
（二）濫用職權(quán),、玩忽職守；
（三）貪污受賄,、徇私舞弊,。
第五十六條  任何單位或個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，應(yīng)全額追回,，并對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的，移交司法部門(mén)依法追究刑事責(zé)任,。
第五十七條  當(dāng)事人對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)的行政處罰決定不服的,，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由做出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行,。

第十一章  附  則
第五十八條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率和起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、最高支付限額由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整,。
第五十九條  參保人員在享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按原渠道處理,。
第六十條  全市在崗職工平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn),。
第六十一條  本辦法自二〇一〇年七月一日起施行。市本級(jí)及各縣（區(qū)）原制定的有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策,，除本文已明確繼續(xù)使用的外,，一律廢止。
第六十二條  市勞動(dòng)保障行政部門(mén)可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則,。
第六十三條  本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)解釋,。