各縣（區(qū)）人民政府，市級各部門：
    《雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)市政府第七十次常務(wù)會議審議通過,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真遵照執(zhí)行,。
                                                                                                二〇一〇年五月十四日 
                                                  雅安市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險暫行辦法
    第一章總則
    第一條為進(jìn)一步完善并統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策,，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求,，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定,，結(jié)合我市實際,，制定本暫行辦法。
    第二條本暫行辦法適用于雅安市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會團(tuán)體及城鎮(zhèn)各類企業(yè)及其職工,、個體工商戶及其雇工（以下簡稱“用人單位”）和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
    第三條用人單位或個人按照屬地管理原則在所在縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市屬以上機(jī)關(guān),、企事業(yè)單位在市醫(yī)療保險管理局）參加職工醫(yī)療保險。
    第四條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險以基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ),，以補充醫(yī)療保險,、公務(wù)員醫(yī)療補助為補充。
    第五條職工醫(yī)療保險基金按“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則進(jìn)行籌集、管理和使用,。
    第六條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險的行政管理和監(jiān)督檢查工作,；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金的征收、管理和支付,；衛(wèi)生,、財政、物價,、審計,、食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門，按各自職責(zé)做好相關(guān)工作,。
    第二章職工醫(yī)療保險參保和基金征繳
    第七條用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實申報單位和職工個人基本信息并辦理參保手續(xù),。其中，新成立的用人單位應(yīng)當(dāng)在獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi),，持批準(zhǔn)文件,、營業(yè)執(zhí)照、登記證書或編委批文（個體工商戶除外）等有關(guān)證照,，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù),。
    用人單位新招用（錄用）人員，應(yīng)當(dāng)在招（錄）用后的30日內(nèi),，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為所招（錄）用人員辦理職工醫(yī)療保險參保手續(xù),。
    用人單位及其參保職工參保登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時辦理醫(yī)療保險變更或注銷登記手續(xù),。
    城鎮(zhèn)個體工商戶業(yè)主和靈活就業(yè)人員由本人持居民身份證或戶口簿等有關(guān)證件到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保,、繳費、變更,、注銷等手續(xù),。
    第八條用人單位應(yīng)當(dāng)按月繳納職工醫(yī)療保險費，遲延繳納的按日加收欠繳金額2‰的滯納金,。用人單位依法轉(zhuǎn)讓,、分立,、合并、關(guān)閉時,，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的職工醫(yī)療保險費,。
    第九條用人單位和職工按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：
    用人單位以在職職工工資為繳費基數(shù)，按7.5％的比例按月繳納基本醫(yī)療保險費,。繳費基數(shù)最低為上年度全市在崗職工平均工資的80%,，其中職工個人工資低于上年度全市在崗職工月平均工資80%的，以80%作為繳費基數(shù),；高于全市在崗職工平均數(shù)的按實際工資總額繳費,，最高為上年度全市在崗職工平均工資的3倍。
    在職職工個人按繳費基數(shù)的2%計算應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費,，由用人單位按月代扣代繳,。
    退休（職）人員個人不繳費,。
    第十條城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數(shù),，由個人按8%的比例按年一次性繳納。
    已享受養(yǎng)老保險退休待遇但未參加職工醫(yī)療保險的退休（職）人員,，本人自愿參保的,，可以上年度全市在崗職工平均工資為繳費基數(shù),，按8%的比例由個人一次性繳納15年醫(yī)療保險費后享受職工醫(yī)療保險待遇。
    第十一條用人單位在改制,、撤銷,、破產(chǎn)（含國有企業(yè)改制）時，應(yīng)將退休（職）人員醫(yī)保關(guān)系剝離移交給醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，醫(yī)療保險費按上年度全市退休（職）人員人均醫(yī)療費的10倍一次性繳納,。
    醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時給參保繳費的人員辦理職工醫(yī)療保險卡、證,。
    第十二條參保后與用人單位解除勞動關(guān)系的人員,，須在解除勞動關(guān)系3個月內(nèi)續(xù)保，超過三個月的將按新參保對待,，但前后繳費年限可合并計算,。
    第十三條職工醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息,；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入職工醫(yī)療保險財政專戶的資金,，比照3年期零存整取存款利率計息,。利息并入基本醫(yī)療保險基金，其中個人賬戶產(chǎn)生的利息計入個人賬戶,。
    第十四條職工醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成：
    （一）用人單位及個人繳納的職工醫(yī)療保險費,；
    （二）職工醫(yī)療保險基金的利息收入,；
    （三）滯納金收入；
    （四）財政補助資金,；
    （五）依法應(yīng)當(dāng)納入職工醫(yī)療保險基金的其他資金,。
    第三章統(tǒng)籌基金和個人賬戶
    第十五條用人單位和個人繳納的醫(yī)療保險費，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定建立職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶,。其中,，個人賬戶按下列規(guī)定計算：
    （一）在職職工：45周歲以下按繳費基數(shù)的2.8％計入，45周歲以上按繳費基數(shù)的3％計入,。
    以個人身份參保繳費的個體工商戶業(yè)主和靈活就業(yè)人員一律按繳費基數(shù)的3％計入。
    （二）退休（職）人員按本人退休金的3.2％計入,。若退休金低于上年度全市在崗職工平均工資,，按上年度全市在崗職工平均工資的3.2%計入。
    單位和個人繳納的醫(yī)療保險費,，在劃入個人賬戶部分后,，全部劃入統(tǒng)籌基金。
    第十六條個人賬戶用于支付本人在定點零售藥店購藥,、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門（急）診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中的個人自付部分,。統(tǒng)籌基金用于支付參保人符合規(guī)定的住院醫(yī)療費。個人賬戶的資金由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月劃入,，個人賬戶余額產(chǎn)生的利息按年劃入,，個人賬戶資金歸個人所有，只能按規(guī)定用于醫(yī)療消費,。參保人死亡后,，個人賬戶的余額可以繼承。經(jīng)批準(zhǔn)異地居住的參保人員,，個人賬戶資金可按年度一次性支付給本人,。
    第十七條參保人在向市外轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，可將個人賬戶余額隨同轉(zhuǎn)移,；個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)移的,，可一次性支付給本人。
    參保人在市內(nèi)不同用人單位間流動時,，不影響個人賬戶使用,。
    第四章職工基本醫(yī)療保險待遇
    第十八條用人單位和職（雇）工依照本規(guī)定參加職工醫(yī)療保險的，從繳費的次月起享受職工醫(yī)療保險待遇,。參保后未按規(guī)定繳費,，欠繳職工醫(yī)療保險費3個月以上的，停止享受醫(yī)療保險待遇,，職工在此期間發(fā)生的住院醫(yī)療費待用人單位在補繳單位欠費后享受醫(yī)療保險待遇,；未補繳的,，由用人單位比照醫(yī)療保險規(guī)定支付給職工本人。
    靈活就業(yè)人員以及已享受養(yǎng)老保險待遇新參保一次性繳費的退休（職）人員,，第一次參?；騾⒈：笾袛嗬U費3個月以上的，在繳費1周年后才能享受住院醫(yī)療費報銷待遇,。
    第十九條參保職工個人在達(dá)到法定退休年齡時,，其醫(yī)療保險累計繳費達(dá)到15年以上的，用人單位和個人不再繳納醫(yī)療保險費,，職工本人繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇直至死亡,。繳費年限不足15年的，由用人單位繼續(xù)按上年度在崗職工平均工資的7.5%繳費,，直至達(dá)到繳費年度15年,，或按當(dāng)年繳費基數(shù)的7.5%一次性補足15年。
    以個體或靈活就業(yè)人員身份參保的人員,，在達(dá)到法定退休年齡時,，繳費年限不足15年的，由本人按8%的比例計算一次性補足15年,。
    未按規(guī)定繳費的,，不享受職工醫(yī)療保險待遇，視為中斷繳費或終止醫(yī)療保險關(guān)系,。
    第二十條職工醫(yī)療保險的支付范圍按基本醫(yī)療保險藥品目錄,、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（以下簡稱“三個目錄”）以及國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。其中乙類藥品,、部分支付費用的診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目發(fā)生的醫(yī)療費，個人先自付20%,，其余80%納入職工基本醫(yī)療保險支付范圍,。
    第二十一條統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。
    （一）起付標(biāo)準(zhǔn),，是指統(tǒng)籌基金支付前先由個人賬戶支付或個人自負(fù)的醫(yī)療費用額度,。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)院不同等級分別確定：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為100元、200元,、400元,、650元。經(jīng)核準(zhǔn)異地住院人員按所在地起付線標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,，轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點醫(yī)院治療的起付標(biāo)準(zhǔn)一律為800元,，轉(zhuǎn)省外治療的起付標(biāo)準(zhǔn)一律為1200元,。
    在一個自然年度內(nèi)，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按100％執(zhí)行,，第二次住院按70％執(zhí)行,，第三次及以上住院按40％執(zhí)行。惡性腫瘤（包括白血?。?、精神病（包括器質(zhì)性精神障礙,、活性物質(zhì)所致精神障礙,、精神分裂癥等）或需血透治療的患者需要到本市定點醫(yī)院住院治療的，一個自然年度內(nèi)只計算一次起付標(biāo)準(zhǔn),。
    （二）最高支付限額,，是指統(tǒng)籌基金在一個自然年度內(nèi)為每個參保人支付醫(yī)療費的最高額度。最高支付限額按上年度全市在崗職工年平均工資的6倍左右確定,，具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門根據(jù)實際情況適時調(diào)整公布。
    第二十二條參保人住院醫(yī)療費在起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付限額以下的符合支付范圍內(nèi)的費用,，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付。
    退休（職）人員：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）,、一級,、二級、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為95%,、90％,、88％、85％,。
    在職職工：政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）,、一級、二級,、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為90%,、85％、83％,、80％,。
    第二十三條下列疾病，由參保人持二級及以上醫(yī)院的病情證明,，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)核準(zhǔn)后納入特殊門診管理,。
    高血壓病Ⅱ,、Ⅲ期需降壓藥維持者,，糖尿病,，冠心病伴心衰?；虬閲?yán)重心律失常者,，風(fēng)心病伴心衰?；虬轱L(fēng)濕活躍者,，慢性阻塞性肺病伴呼衰者，肺心病伴心功能不全者,，活動性結(jié)核病,，肝硬化失代償期，慢性活動性肝炎,，各種惡性腫瘤需放化療,、或止痛治療者，慢性腎功能不全需血液透析者,，腦血管病伴昏迷,、或伴失語、或伴肢體癱瘓者,，系統(tǒng)性紅斑狼瘡需免疫治療者,，慢性再生障礙性貧血，心瓣膜病換瓣術(shù)后,，安心臟起搏器術(shù)后,，強(qiáng)直性脊柱炎，中晚期帕金氏綜合癥,。
    參保人在一個自然年度內(nèi)因上述疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費（不含其他疾病的診治費用）超過400元的,，其超出部分中符合報銷范圍的費用，按80%的比例由統(tǒng)籌基金支付,，最高支付不超過10000元,。其中，惡性腫瘤門診放化療,、慢性腎功能不全門診血液透析,、器官移植后抗排異反應(yīng)治療者，統(tǒng)籌基金按90%的比例支付,，最高不超過基本醫(yī)療保險當(dāng)年的最高支付限額,。
    第二十四條職工因工傷、生育發(fā)生的醫(yī)療費,，在工傷或生育保險基金中支付,。未參加工傷、生育保險的由用人單位比照工傷生育保險規(guī)定支付。
    第二十五條國家機(jī)關(guān),、事業(yè)單位在未納入工傷,、生育保險參保范圍前產(chǎn)生的工傷、生育醫(yī)療費用,，參照工傷,、生育保險有關(guān)規(guī)定在公務(wù)員醫(yī)療補助中支付。
    第五章有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
    第二十六條老紅軍,、離休人員的醫(yī)療待遇按國發(fā)〔1998〕44號,、川組通〔2007〕59號、雅組通〔2009〕60號文件及國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。離休干部醫(yī)療保障實行市,、縣（區(qū)）分級管理，有關(guān)醫(yī)療待遇按原有規(guī)定執(zhí)行,。國家和省有明確規(guī)定的從其規(guī)定,。
    第二十七條六級以上革命傷殘軍人（警察）按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇,。個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用可按民政部門有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助,。
    第二十八條中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險相應(yīng)待遇,。個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費由原用人單位承擔(dān),，原用人單位已不存在或本人醫(yī)保關(guān)系已剝離到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的，個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費在統(tǒng)籌基金中支付,。符合職工醫(yī)療保險“三個目錄”的個人門診醫(yī)療費，其超過本人當(dāng)年個人賬戶總額的部分,，由統(tǒng)籌基金按90%的比例報銷,。
    第六章補充醫(yī)療保險
    第二十九條凡是參加了本市職工基本醫(yī)療保險的用人單位及其職工（含退休、退職人員）,，應(yīng)當(dāng)參加統(tǒng)一的補充醫(yī)療保險,。參加職工基本醫(yī)療保險兩年后再參加補充醫(yī)療保險或補充醫(yī)療保險中斷1年以上的，需在參保繳費滿1周年后才能享受補充醫(yī)療保險待遇,。
    第三十條補充醫(yī)療保險費實行單獨核算,，專款專用,。補充醫(yī)療保險可由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,，也可委托商業(yè)保險公司運營。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理的,，其開展補充醫(yī)療保險所需工作經(jīng)費由各級財政部門負(fù)責(zé)解決,。
    第三十一條補充醫(yī)療保險費按以收定支的原則按年度繳納，繳費標(biāo)準(zhǔn)為全市在崗職工平均工資的1%左右，具體標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門適時調(diào)整公布,。屬公務(wù)員補助范圍的黨政機(jī)關(guān),、事業(yè)單位職工應(yīng)繳納的補充醫(yī)療保險費從公務(wù)員補助中代扣代繳；其他用人單位原則上由單位繳納,，在職工福利費中列支,。
    第三十二條補充醫(yī)療保險費按年計算，由用人單位（或個人）在每年12月一次性繳納次年的費用,。當(dāng)年中途繳納的,，需從元月起補繳（含利息和滯納金），并在補繳后的次月起享受有關(guān)待遇,。改制企業(yè)已剝離到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的退休人員和以個體身份參保的人員所需繳納的補充醫(yī)療保險費,，可委托當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在其個人賬戶中代扣代繳。
    第三十三條參保人投保有效期為1年（自然年度）,，參保后享受以下補充醫(yī)療保險待遇,，最高支付額度為15萬元：
    （一）參保人個人自付的起付線以上、封頂線以下的符合醫(yī)療保險支付范圍的乙類藥品自付醫(yī)療費的20%和甲類藥品自付醫(yī)療費部分,，分別由補充醫(yī)療保險支付80%和40%,；
    （二）參保人在1個自然年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的符合醫(yī)療保險支付范圍的費用，由補充醫(yī)療保險支付90%,；
    （三）參保人患惡性腫瘤及需放化療,，因病情需要或出現(xiàn)特殊醫(yī)療情況需使用超出《目錄》范圍的藥品，須由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)師填寫《特殊藥品使用申報單》,，經(jīng)治療所在科室主任審核,，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，批準(zhǔn)后由補充醫(yī)療保險支付80%,。
    第三十四條補充醫(yī)療保險的結(jié)算與職工醫(yī)療保險的結(jié)算同時進(jìn)行,。
    第七章公務(wù)員醫(yī)療補助
    第三十五條國家公務(wù)員及原享受公費醫(yī)療的事業(yè)單位職工（含退休、退職人員）在參加職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,，享受公務(wù)員醫(yī)療補助,。
    第三十六條公務(wù)員醫(yī)療補助由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集、管理和支付,，實行單獨核算,，專款專用,。
    第三十七條公務(wù)員醫(yī)療補助的籌資水平按工資（含退休金）總額的2%計算,，由參保單位按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。經(jīng)費來源按現(xiàn)行財政管理體制由同級財政列入預(yù)算,，其中差額撥款和自收自支的事業(yè)單位由單位自籌資金補足工資總額的2%后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納,。
    第三十八條參加公務(wù)員醫(yī)療補助并按規(guī)定繳費的人員，享受以下醫(yī)療補助待遇：
    （一）符合報銷范圍的超過起付線以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的住院醫(yī)療費,，在按基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的規(guī)定支付后的余額,，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷80%；
    （二）符合報銷范圍的超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的住院醫(yī)療費,，在按補充醫(yī)療保險規(guī)定支付后的余額,，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷80%；
    （三）符合報銷范圍的超過補充醫(yī)療保險最高支付限額以上住院醫(yī)療費,，由公務(wù)員醫(yī)療補助再報銷90%,；
    （四）符合報銷范圍的住院醫(yī)療費，在按基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險,、公務(wù)員醫(yī)療補助支付后，累計支付比例在政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級,、二級,、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別未達(dá)到75%、65％,、60％,、50％的，由公務(wù)員醫(yī)療補助金分別補足到75%,、65％,、60％、50％,；
    （五）年度籌集的公務(wù)員醫(yī)療補助資金,，在支付后的節(jié)余部分中按年度籌資額提取10%作為風(fēng)險儲備金后，剩余部分作為門診醫(yī)療補助,。當(dāng)風(fēng)險儲備金累計滾存達(dá)到當(dāng)年籌資額的30%后,，不再繼續(xù)提取。具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定,；
    （六）符合川辦發(fā)〔2000〕113號文件規(guī)定享受醫(yī)療照顧的參保人員按雅組通〔2009〕60號和雅勞社發(fā)〔2003〕25號文件規(guī)定執(zhí)行，其醫(yī)療待遇在基本醫(yī)療保險,、補充醫(yī)療保險支付后的剩余部分在公務(wù)員補助中列支,。
    公務(wù)員醫(yī)療補助的結(jié)算與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險同時進(jìn)行,，實行“一單式”結(jié)算,。
    第八章醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算
    第三十九條職工醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店承擔(dān)。
    經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu),，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥店，均可向市勞動保障行政部門申請作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店,。
    市勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)督、物價等部門,，按照布局合理,、方便參保人員的原則，審查確定職工定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店資格,，對符合條件的頒發(fā)資格證書并向社會公布,。
    第四十條經(jīng)市勞動保障行政部門審查確定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，明確各自的權(quán)利,、義務(wù)和責(zé)任。
    第四十一條勞動保障,、衛(wèi)生,、食品藥品監(jiān)督、物價等部門,，在各自職責(zé)范圍內(nèi)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實施監(jiān)督管理：
    （一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度,，嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)療保險各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，嚴(yán)格控制職工醫(yī)療保險范圍外的費用,，為參保病人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),；
    （二）衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，監(jiān)督定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行職工醫(yī)療保險各項規(guī)定,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；
    （三）食品藥品監(jiān)督部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點零售藥店的管理和監(jiān)督,，確保用藥安全,；
    （四）物價部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對“三個目錄”收費標(biāo)準(zhǔn)的管理和監(jiān)督，合理控制價格水平,；
    （五）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店實施管理,，對違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的行為依照約定進(jìn)行處理。
    第四十二條參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī),、購藥時,，應(yīng)當(dāng)出示職工醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡；需要住院的,，應(yīng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金,，用于需由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
    參保人員就醫(yī)時定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核對當(dāng)事人的參保憑證,。
    第四十三條參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費用,，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分,，由參保人員個人繳納；應(yīng)由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付的部分,，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店如實記錄并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算,。
    第四十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費的結(jié)算，實行總量控制,，并結(jié)合限額結(jié)算,、單病種結(jié)算、按項目結(jié)算等形式進(jìn)行,。具體辦法由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中約定,。
    第四十五條享受職工醫(yī)療保險待遇的人員在本地住院實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，起付標(biāo)準(zhǔn)按較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)計算,。病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到外地診治的,，應(yīng)當(dāng)由當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后方可異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療,。未經(jīng)申請和核準(zhǔn)的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療,，或未按規(guī)定提供有效憑據(jù)等證明材料的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付醫(yī)療費用,。
    參保人員辦理了異地居住手續(xù)在核準(zhǔn)的外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、或核準(zhǔn)的異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療、或出差探親旅游在外地因急危重癥疾病發(fā)生的醫(yī)療費,，先由個人墊付,，在出院后1個月內(nèi)，由用人單位（或個人）按有關(guān)規(guī)定持批準(zhǔn)的轉(zhuǎn)院申請,、住院醫(yī)療費收據(jù),、費用明細(xì)清單、出院記錄（證）,、醫(yī)療保險憑證等有效憑據(jù),，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算。不符合支付規(guī)定的外地醫(yī)療費,，不予支付,。
    第九章職工醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
    第四十六條職工基本醫(yī)療保險基金、補充醫(yī)療保險費,、公務(wù)員醫(yī)療補助資金均實行收支兩條線,，納入財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占,、挪用,。
    第四十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險預(yù)決算草案的編制,、職工醫(yī)療保險基金的籌集和醫(yī)療費的結(jié)算支付、職工醫(yī)療保險基金的會計核算以及職工醫(yī)療保險待遇支付安排和個人賬戶的劃入,、使用記錄及管理等經(jīng)辦工作,。
    醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)職工醫(yī)療保險基金收支管理,，并接受審計,、財政、勞動和社會保障等行政部門的監(jiān)督檢查,。
    職工醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費（含信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及其維護(hù)費）由財政預(yù)算安排解決,。
    第四十八條勞動保障行政部門負(fù)責(zé)對職工醫(yī)療保險基金籌集、管理和使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,，審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的職工醫(yī)療保險基金預(yù)決算草案,。
    第四十九條財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險基金財政專戶核算，審定職工醫(yī)療保險基金預(yù)決算,。
    第五十條審計部門負(fù)責(zé)依法對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支和管理情況進(jìn)行審計監(jiān)督,。
    第十章法律責(zé)任
    第五十一條用人單位有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)催繳或追回基金損失：
    （一）瞞報工資總額或者職工人數(shù),，或無故不按時繳納醫(yī)療保險費,；
    （二）采取欺騙、虛構(gòu)事實,、偽造單據(jù)（證明）等手段騙取醫(yī)療保險待遇或者醫(yī)療保險基金支出,；
    （三）其他違反職工醫(yī)療保險規(guī)定的行為。
    勞動保障行政部門對有以上違規(guī)行為的用人單位,，可按照國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》相關(guān)規(guī)定實施處罰,。
    第五十二條參保人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基金損失：
    （一）將本人的醫(yī)療保險憑證借給他人就醫(yī)的,；
    （二）冒用他人醫(yī)療保險憑證就醫(yī),、購藥的；
    （三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知書后,，拒絕出院的,；
    （四）醫(yī)療保險憑證遺失未及時辦理掛失手續(xù)，造成醫(yī)療保險基金損失的,；
    （五）采取欺騙,、虛構(gòu)事實、偽造證明（單據(jù)）等手段騙取醫(yī)療保險待遇的,。
    在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員的上述行為進(jìn)行調(diào)查核實和處理期間,，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可改變其醫(yī)療保險費用結(jié)算方式；對拒絕接受調(diào)查的,，可暫停其醫(yī)療保險待遇,，移交勞動保障行政部門處理,。
    對有本條第（一）、（二）,、（五）款違規(guī)行為的參保人,，可暫停其6至12個月的職工醫(yī)療保險待遇，構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任,。
    第五十三條定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回基金損失,，并按醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理：
    （一）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或增加收費項目,，將未確定收費標(biāo)準(zhǔn)和不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出范圍的；
    （二）采用掛名住院或?qū)⒈驹河袟l件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,；
    （三）診治過程中不驗證或采取弄虛作假手段,，或者將未參保人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險基金支出的；
    （四）不因病施治,，超量開藥,，分解門診或住院人次，串換藥品,、醫(yī)療服務(wù)項目的,；
    （五）不履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容造成基金流失的；
    （六）未經(jīng)批準(zhǔn)擅自連接醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),，或為非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),、非定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結(jié)算的；
    （七）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為,。
    勞動保障行政部門對有以上違規(guī)行為的定點機(jī)構(gòu),，可視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改,、暫?；蛉∠c資格的處罰，并按照國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》相關(guān)規(guī)定給予處理,。
    第五十四條醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的,，由勞動保障行政部門責(zé)令其限期改正，造成醫(yī)療保險基金損失的,，由勞動保障行政部門責(zé)令追回,，并依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任：
    （一）違反財經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險基金損失,；
    （二）擅自更改醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)；
    （三）不按規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療保險基金支付范圍,；
    （四）利用職權(quán)和工作之便徇私舞弊,、索賄受賄,、牟取私利；
    （五）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為,。
    第五十五條勞動保障行政部門工作人員有下列情況之一的，由其上級主管部門或者監(jiān)察機(jī)關(guān)予以查處,；構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任：
    （一）對舉報的違法行為不及時查處或者不予答復(fù)；
    （二）濫用職權(quán),、玩忽職守,；
    （三）貪污受賄、徇私舞弊,。
    第五十六條任何單位或個人挪用醫(yī)療保險基金的,，應(yīng)全額追回，并對直接責(zé)任人員依法給予行政處分,；構(gòu)成犯罪的,，移交司法部門依法追究刑事責(zé)任。
    第五十七條當(dāng)事人對勞動保障行政部門的行政處罰決定不服的,，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟,。當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定的，由做出行政處罰決定的行政機(jī)關(guān)依法申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行,。
    第十一章附則
    第五十八條職工醫(yī)療保險繳費費率和起付標(biāo)準(zhǔn),、支付比例、最高支付限額由市勞動保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和醫(yī)療保險基金承受能力適時進(jìn)行調(diào)整,。
    第五十九條參保人員在享受職工醫(yī)療保險待遇之前發(fā)生的醫(yī)療費用,，按原渠道處理。
    第六十條全市在崗職工平均工資以市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn),。
    第六十一條本辦法自二〇一〇年七月一日起施行,。市本級及各縣（區(qū)）原制定的有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策，除本文已明確繼續(xù)使用的外,，一律廢止,。
    第六十二條市勞動保障行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
    第六十三條本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。