樊紹錦代表、田瑯代表：

您提出的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)保基金監(jiān)管的建議》（第92號建議）收悉，現(xiàn)答復(fù)如下：

首先感謝您對我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持！您提出的增加醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)、實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”、加強(qiáng)從業(yè)人員執(zhí)法能力等建議，很具有針對性，與我們一直以來深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的方向非常契合。

一、關(guān)于增設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)構(gòu)的相關(guān)建議

為更好地適應(yīng)新形勢下醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展和需要，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線。針對醫(yī)保基金監(jiān)管力量不足的問題，雅安市醫(yī)保部門按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）精神，不斷提升基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，積極向市委編委請示匯報，爭取機(jī)構(gòu)編制部門支持，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)人員力量和技術(shù)運(yùn)用，全面提升我市醫(yī)保治理能力。在市委、市政府的高度關(guān)心和支持下，市委編辦以正式文件批復(fù)市醫(yī)療保障局，同意增設(shè)市醫(yī)療保障事務(wù)中心內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)基金監(jiān)管事務(wù)科。基金監(jiān)管事務(wù)科職能主要是配合醫(yī)療保障行政部門對違法使用醫(yī)療保障基金的行為進(jìn)行依法糾正和查處。通過增設(shè)基金監(jiān)管事務(wù)科，一定程度上解決了監(jiān)管執(zhí)法力量不足的問題。同時，加快醫(yī)保基金監(jiān)管方式改革創(chuàng)新，積極引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，包括財務(wù)、法律、醫(yī)學(xué)、信息等專業(yè)人員，基金監(jiān)管力量得到加強(qiáng)。

二、關(guān)于實(shí)行“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”的相關(guān)建議

醫(yī)保基金使用主體多、鏈條長、風(fēng)險點(diǎn)多、監(jiān)管難度大，尤其是有些違法、違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，隱蔽性強(qiáng)，這些特點(diǎn)都增加了監(jiān)管難度。市醫(yī)保局在不斷建立健全監(jiān)督檢查制度和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理制度的基礎(chǔ)上，探索完善“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”新模式，不斷提升監(jiān)管效能。雅安市已于2022年正式上線使用智能監(jiān)控系統(tǒng)，通過充分發(fā)揮智能監(jiān)控系統(tǒng)智能審核和監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過程智能審核和監(jiān)控，確保對醫(yī)保基金結(jié)算單據(jù)實(shí)現(xiàn)全面智能審核。截至目前，智能監(jiān)控（審核）系統(tǒng)配置審核規(guī)則343條，對全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行全覆蓋審核，共審核醫(yī)療費(fèi)用11.73億元，檢獲違規(guī)信息17014條，拒付不應(yīng)由醫(yī)保基金支出的金額98.69萬元。下一步，我們將不斷更新、完善知識庫、規(guī)則庫并加強(qiáng)本地化應(yīng)用，完善智能監(jiān)控系統(tǒng)，強(qiáng)化醫(yī)保智能化監(jiān)管，做好醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的事前提醒、支付審核、協(xié)議考核、稽核等業(yè)務(wù)管理活動。

三、關(guān)于規(guī)范處罰自由裁量權(quán)的相關(guān)建議

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）“強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管法治及規(guī)范保障，制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例及其配套辦法”精神，規(guī)范執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)的自由裁量權(quán)，四川省醫(yī)保局制定印發(fā)了《四川省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量基準(zhǔn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2022〕9號），在文件中明確了制定裁量基準(zhǔn)的目的、依據(jù)、相關(guān)定義和遵循原則以及不予處罰、減輕處罰、從輕處罰、一般處罰、從重處罰定義及相應(yīng)的適用情形等內(nèi)容。我局賡即轉(zhuǎn)發(fā)了文件，要求各縣（區(qū)）醫(yī)保部門認(rèn)真貫徹落實(shí)，進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量權(quán)。并召開醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法典型案例評審會，總結(jié)分析《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實(shí)施以來違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案件特點(diǎn)，加強(qiáng)對醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)的培訓(xùn)指導(dǎo)，規(guī)范裁量權(quán)行使，確保每名醫(yī)保基金監(jiān)管人員都能正確把握執(zhí)法尺度、合理正確行使法律賦予的權(quán)利，推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，有效維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾的合法權(quán)益。

四、關(guān)于加強(qiáng)從業(yè)人員執(zhí)法能力的相關(guān)建議

自醫(yī)保局組建以來，雅安市各級醫(yī)保部門一直通過多種方式不斷夯實(shí)行政執(zhí)法人員的行政執(zhí)法基礎(chǔ)，規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法行為，提升行政人員執(zhí)法水平。一是加強(qiáng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)，著力提升業(yè)務(wù)能力。采取“線上線下相結(jié)合”方式，分級分層組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，線上培訓(xùn)側(cè)重法律法規(guī)學(xué)習(xí)，線下注重業(yè)務(wù)技能訓(xùn)練，確保在編在崗執(zhí)法人員參訓(xùn)率100%。如，2022年組織召開全市醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務(wù)能力提升培訓(xùn)會、行政執(zhí)法培訓(xùn)班、案件評審會等，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)不斷加強(qiáng)執(zhí)法人員在規(guī)范行政執(zhí)法、醫(yī)保行政檢查實(shí)物、大數(shù)據(jù)分析在基金監(jiān)管行政檢查中的應(yīng)用等方面的知識與實(shí)際相結(jié)合運(yùn)用的能力，不斷提升我市監(jiān)管隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)和監(jiān)管水平；二是加強(qiáng)交流合作，著力提升實(shí)戰(zhàn)能力。組織醫(yī)保基金監(jiān)管人員參加全覆蓋檢查及抽派人員參加全市以查代訓(xùn)活動及國家、省醫(yī)保部門組織的飛行檢查、抽查復(fù)查等，不斷積累現(xiàn)場檢查實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，提高基金監(jiān)管能力。同時，全市各級醫(yī)保部門連續(xù)四年開展醫(yī)保基金專項治理行動，組織衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門召開打擊欺詐騙保聯(lián)席會議、開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，各職能部門各司其職，聯(lián)合查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

五、下一步工作打算

雅安市醫(yī)保局將繼續(xù)聯(lián)合公安、市場監(jiān)管等部門開展專項治理，不斷加強(qiáng)綜合監(jiān)管力度，持續(xù)保持醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。

在解決監(jiān)管力量薄弱方面，我們將結(jié)合實(shí)際，多渠道充實(shí)監(jiān)管力量。如積極爭取監(jiān)管專項資金，通過政府購買服務(wù)的方式引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，充分發(fā)揮其在現(xiàn)代科技、大數(shù)據(jù)應(yīng)用、精算技術(shù)等方面的專業(yè)優(yōu)勢，拓寬醫(yī)保基金監(jiān)管的廣度和深度，提高監(jiān)管服務(wù)效率。在完善監(jiān)管制度體系方面，我們將嚴(yán)格貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實(shí)施意見》（川辦發(fā)〔2020〕83號）精神，全力推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，持續(xù)織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)保基金使用真實(shí)合法效率，切實(shí)維護(hù)老百姓的“看病錢”、“救命錢”。

再次感謝您對醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持，在今后的工作中，我們定將不斷加強(qiáng)全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

雅安市醫(yī)療保障局

2023年4月24日